经尿道双极等离子整块剜除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床观察

鲍磊

膀胱肿瘤是泌尿生殖系统常见肿瘤,随着年龄增长发病率逐渐升高。据临床数据显示,接受临床检查的膀胱肿瘤患者中约有70%确诊为非肌层浸润性膀胱肿瘤。非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)是表浅性膀胱肿瘤,具有较高复发性,目前临床主要采用经尿道膀胱肿瘤电切术治疗［1］。但是由于该术式分层分步碎块化切除肿瘤,极易导致肿瘤细胞播散、种植；而且肿瘤的碎块化导致肿瘤浸润深度、病理分级与分期很难进行准确的评估。随着国内外医疗技术的快速发展,发现经尿道双极等离子整块剜除术(en-bloc resection of bladder tumor,ERBT)具有出血少、组织层次清晰、肿瘤标本保留完整的优点,是安全性较高,预后效果较好的治疗手段［2］。本文主要研究对非肌层浸润性膀胱癌患者行经尿道双极等离子整块剜除术治疗的临床治疗效果,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的30 例非肌层浸润性膀胱癌患者进行研究。所有患者经CT、B 超等影像学检查确诊为非肌层浸润性膀胱癌患者。采用随机数字表分组法分成对照组和观察组,每组15 例。对照组男9 例,女6 例；年龄38～83 岁,平均年龄(63.54±8.52)岁；Ta 8 例,T15 例,Tis 2 例。观察组男10 例,女5 例,年龄37～80 岁,平均年龄(64.21±9.08)岁；Ta 9 例,T15 例,Tis 1 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者及家属知晓本次研究,且签署知情同意书。医院伦理委员会批准研究进行。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组行经尿道膀胱肿瘤电切术。联合阻滞麻醉成功后,患者取截石位,进行常规消毒铺无菌单,调节电切镜参数,电凝功率设置为60 W,电切功率设置为120 W,灌洗液选用等渗液［3］,将电切镜沿着尿道进入膀胱内,观察膀胱肿瘤分布情况、数量及大小等情况。若观察到患者肿瘤较小,可使用电切镜将基底部膀胱壁和肿瘤一起切除,且在切除过程中还应切除到最深肌层部位。若观察到患者肿瘤较大,采用分层分步切除法进行切除。首先切除肿瘤边缘瘤体,逐步切除至肿瘤中央,再切除基底部肿瘤,在切除过程中应切除到最深肌层部位。肿瘤周围1～2 cm 左右膀胱壁组织予以电灼［4-6］。最后使用冲洗器彻底冲出切除肿瘤组织,留置三腔导尿管后结束手术。术后等渗液膀胱冲洗。如无膀胱穿孔术后24 h 内进行膀胱灌注,以后每周进行1 次膀胱灌注,连续2 个月,后改为膀胱灌注1 次/个月,连续治疗2 年［7］。

1.2.2 观察组 观察组行经尿道双极等离子整块剜除术。联合阻滞麻醉成功后,患者取截石位,进行常规消毒铺无菌单,调节双极等离子电切镜参数后,将双极等离子电切镜沿着尿道进入膀胱内,观察膀胱肿瘤分布情况、数量及大小等情况。评估肿瘤切除可能性,若患者合并膀胱结石,应先取出结石,再切除肿瘤；患者合并血凝块,使用冲洗器取出。环绕肿瘤周围,距离肿瘤根部1 cm 处使用电凝做若干标记点,并凝闭黏膜下血管,于远端标记点向下电切膀胱壁深度达到肌层,切断纤维条索［5］。同时在水流的冲击下,瘤体可向上掀起呈瓣膜状。将肿瘤逆向顿推,剥离肿瘤基底达到近端标记点位置,自近端标记处以电切将瘤体离断,整块剜除瘤体(瘤体完全离断后会明显萎缩变小,若估计瘤体较大不易取出时,可以先电切分块依次离断)［6］。瘤体随水流冲出、使用吸引器吸出或电切环取出。以电凝仔细处理创面彻底止血,留置三腔尿管后结束手术。术后等渗液膀胱冲洗。术后膀胱灌注同对照组。

1.3 观察指标 比较两组患者手术临床指标、术后不良事件发生率。①手术临床指标包括手术时间、留置导尿管时间、住院时间及手术出血量。②术后不良事件包括膀胱痉挛、膀胱穿孔、复发、闭孔神经发射。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术临床指标比较 观察组手术时间(55.28±8.48)min、留置导尿管时间(5.84±1.54)d、住院时间(7.54±1.54)d 均短于对照组的(85.54±10.48)min、(10.54±2.40)d、(13.54±2.51)d,手术出血量(45.28±8.54)ml 少于对照组的(85.54±12.54)ml,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后不良事件发生率比较 观察组术后不良事件发生率为20.00%低于对照组的66.67%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术临床指标比较()

表1 两组患者手术临床指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

表2 两组患者术后不良事件发生率比较［n(%)］

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见肿瘤,其发病率及死亡率均位居我国泌尿系统肿瘤首位,其中90%以上为尿路上皮癌。膀胱肿瘤可分为非肌层浸润性膀胱肿瘤和肌层浸润性膀胱肿瘤。其中非肌层浸润性膀肿瘤占初发膀胱肿瘤的70%［8］。对于非肌层浸润性膀胱癌的治疗目前以手术为主。由于非肌层浸润性膀胱癌发病机制较为复杂,临床还未找到准确引发非肌层浸润性膀胱癌的具体诱因,其治愈方法仍然是临床的难点［9］。

经尿道膀胱肿瘤电切术是目前治疗非肌层浸润性膀胱癌的金标准,术后辅以规律的卡介苗或化学药物膀胱灌注治疗,绝大多数恢复良好,但术后肿瘤复发率仍旧较高［10］。而且经典的经尿道膀胱肿瘤电切术存在明显的不足,经尿道膀胱肿瘤电切术是分层分步切除瘤体,不仅破坏了瘤体的组织层次,而且烧灼后的瘤体边缘存在焦化,对肿瘤的浸润深度、病理分级与分期很难进行准确的评估,严重影响了下一步的治疗方向,甚至因基底肿瘤残留而导致复发。据Herr 等［11］报道,非肌层侵润性膀胱肿瘤电切术后,相当多的肿瘤复发是由于肿瘤残余造成的。而且肿瘤的碎块化,有悖于传统肿瘤外科治疗的“无瘤原则”。特别是这种将肿瘤切为碎块的术式将导致肿瘤细胞播散、种植,增加术后膀胱肿瘤的复发率［12］。

随着国内外医疗技术的快速发展,尤其是Ukai等［13］在2000 年发表的通过改进的J 形电极行膀胱肿瘤整块切除的首例报道。国内外学者在临床实践中逐步发现将经尿道双极等离子整块剜除术应用于治疗非肌层浸润性肿瘤患者,取得较好的临床应用效果。其优势在于:①肿瘤完整性保持良好；②组织层次清晰,可清晰分辨肿瘤、固有层、肌层；③从瘤体基底下(浅肌层与深肌层间)整体剜除,肌层取样率更高,避免了肿瘤组织残留。手术过程中在距肿瘤根部周围1 cm位置电凝出若干个标记点,随后切开膀胱黏膜直达肌层,接下来使用电切环结合电凝沿着浅肌层深面从基底部整块剥离肿瘤。同时采用边凝边推的方法,可以有效预先阻断血管,减小了创面,减少了出血,最后使用电切环外鞘或冲洗器将切除的肿瘤排出体外。该手术操作容易掌握,可控制切点深度,出血少,视野清晰,保持了肿瘤完整性,有效避免了肿瘤组织残留,最大程度提升治疗效果。且在剜除过程中,能清楚看到组织层次,准确分辨出肿瘤、固有层、肌层,更有利手术顺利进行。

研究结果显示,观察组手术时间、留置导尿管时间、住院时间均短于对照组,手术出血量少于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组术后不良事件发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。由此可见,对非肌层浸润性膀胱癌患者行经尿道双极等离子膀胱肿瘤整块剜除术安全、有效,具有创伤小、并发症少、术后恢复快的优点,是安全性较高,预后效果较好的治疗手段。

综上所述,对非肌层浸润性膀胱癌行经尿道双极等离子整块剜除术治疗,能明显缩短手术治疗时间、导尿管留置时间及住院时间,减少出血量,降低术后不良事件发生率,此术式肌层取样率更高,且有完整的组织标本,有利于精确病理诊断,对肿瘤的临床分期、预后评估以及后续治疗提供了有力的支持。此术式值得广泛开展,具有较高的临床推广价值。