急性ST段抬高型心肌梗死合并急性缺血性脑卒中一例

梁翠翠 汪 禹 陈铁龙

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性缺血性脑卒中（AIS）都是临床中常见的致死性疾病。临床上对这两种疾病的治疗都有明确的诊疗方案，但当两者同时发生时，立即治疗一种疾病可能延迟对另一种疾病的治疗，因此在治疗上存在着矛盾性和挑战性。本文报道一例STEMI 合并AIS 患者成功救治的经验。

1 临床资料

患者男性，75 岁，因“言语不利5h”，于2019 年11 月19 日入院。患者5h 前起床时突发言语不清，伴右侧肢体活动不利，意识模糊，对答不切题，由家属紧急送至浙江中医药大学附属广兴医院急诊科。既往有高血压病史10 余年，糖尿病病史10 余年，均未规律服药，有吸烟史30 余年，每天1 包。入院体格检查：体温36.7℃，脉搏87 次/min，呼吸17 次/min，血压146/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；意识模糊，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双肺呼吸音清，无干湿性啰音；心率87 次/min，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音；腹软，无压痛；右上肢肌力1 级，右下肢肌力0 级，左侧肢体肌力正常，腱反射（++），肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查：头颅CT 提示左侧基底节区脑梗死，心电图提示V1-V3 导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6 导联T 波倒置，心肌肌钙蛋白Ⅰ为7.23ng/mL，N 末端B 型利钠肽原7435pg/mL。结合患者症状及辅助检查诊断为STEMI合并AIS，发病时间超过最佳的溶栓治疗窗口，且美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分10 分，在知情谈话后家属同意立即行急诊脑血管造影+经皮冠状动脉造影。脑血管造影检查示左侧大脑中动脉M2 段闭塞（见图1），于左侧大脑中动脉M2 段植入Solitaire FR 4.0mm×20mm 支架1 枚（见图2），术中静脉推注普通肝素3000U。行冠状动脉造影检查示前降支开口全闭，前降支呈慢性完全闭塞（CTO）病变，血流分级为心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）0 级；回旋支近段狭窄70%，中段次全闭，血流分级为TIMI 1 级，第二钝缘支近段狭窄80%，可见侧枝逆灌前降支远端（见图3）；右冠状动脉近段狭窄95%，血流分级为TIMI 3级。因前降支为慢性完全闭塞病变，并有侧枝逆灌，考虑回旋支为本次发病靶血管，在回旋支近段到中段串联植入PE 3.0mm×20mm 和2.25mm×28mm 药物洗脱支架各一枚（见图4）。术前予负荷剂量抗血小板治疗（替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg），术中再次静脉推注普通肝素4000U，术后予常规冠心病二级预防（阿司匹林100mg，每天1 次；替格瑞洛90mg，每天2 次；阿托伐他汀20mg，每天1 次）。次日心电图提示V1-V3 导联ST 段抬高较术前回落，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6 导联T 波倒置变浅并转为低平，床边超声心动图示左心室射血分数约35%～40%，左室壁运动幅度减弱。术后第4 天复查心肌肌钙蛋白Ⅰ为2.06ng/mL，N 末端B 型利钠肽原4022pg/mL。术后第9 天患者左侧肢体肌力恢复至3 级，复查心肌肌钙蛋白I 为0.79ng/mL，患者病情好转出院。

图1 患者脑血管造影示左侧大脑中动脉M2 段闭塞（箭头所指）

图2 脑血管造影示左侧大脑中动脉M2 段植入支架1枚后血流恢复（箭头所指）

2 讨论

图3 患者冠状动脉造影示回旋支近段狭窄70%，中段次全闭，血流分级为TIMI 1 级，第二钝缘支近段狭窄80%（箭头所指）

图4 冠状动脉造影示在回旋支近段到中段串联植入药物洗脱支架2 枚后血流恢复，血流分级为TIMI 3 级（箭头所指）

本病例患者有以下临床特点：（1）老年男性，有心脑血管疾病危险因素；（2）以言语不利为首发症状，意识模糊，胸闷痛无法正常表述；（3）造影证实脑动脉和冠状动脉同时闭塞；（4）冠状动脉造影提示冠脉多支血管严重狭窄；（5）多学科联合治疗完成脑动脉和冠状动脉血运重建。

急性心-脑梗死（CCI）这一概念最早由Omar 等[1]在2010 年提出，用来描述同时发生的急性心肌梗死（AMI）和AIS。CCI 在临床中极少见，有报道其发生率约为0.009%[2]，但在即刻处理上给临床医生带来非常大的挑战。AMI 和AIS 都是危及生命的疾病，治疗时间窗窄，所以患者死亡风险很高。目前CCI 发病机制不明确，相关的报道有以下几种，其中一种是左心室射血分数降低导致预先存在的心内血栓同时阻塞冠状动脉和脑动脉[3]，已有报道的房颤患者并发CCI[4-5]；另有机制是涉及左岛叶皮层的AIS，左岛叶损伤被认为会损害交感神经平衡，导致心律失常和室壁运动异常，与AIS 相关的儿茶酚胺水平激增，从而导致AMI 的发生[6]；有报道发现主动脉夹层患者中也出现了以上情况，夹层的皮瓣延伸至冠状动脉和颈总动脉，引起并发急性CCI[7]；还有1 例Trousseau 综合症患者并发CCI，Trousseau 综合症是一种特征与恶性肿瘤相关的高凝性疾病，所以可能与血液的高凝状态有关[8]。

对于CCI 的治疗，目前并没有相关的指南，但两种疾病的治疗策略都是尽快恢复缺血区域的再灌注，尽可能的缩小梗塞面积以减少不可逆转的损害。首先评估患者的血流动力学情况，血流动力学不稳定或STEMI 的患者需要紧急PCI 或PTCA 治疗，后进行AIS 血管内治疗。在最佳溶栓时间窗内，AIS 和STEMI 均可行溶栓治疗，但两个部位溶栓剂的剂量和使用时间也不同，在AMI 中要求的溶栓剂量更高，CCI 时如使用治疗AMI 的溶栓剂出血的风险将大大增加，使用治疗AIS 的剂量对冠脉的血栓可能无用，所以溶栓剂的剂量在两种疾病同时发生时并没有一个规定的剂量；溶栓剂包括阿替普酶、链激酶、瑞替普酶和替奈普酶，阿替普酶可能是目前的最佳选择，因为它是批准用于中风的唯一药物[9]。美国心脏协会/美国中风协会（AHA/ASA）建议在发生超急性并发心-脑梗死的情况下，先静脉注射适合于脑缺血剂量的阿替普酶治疗，然后针对AMI 进行PCI 或PTCA 治疗，之后可以进行脑血管造影评估是否需要对血栓进行介入处理[10]。

本例患者高龄，既往有高血压、糖尿病、吸烟史，无房颤、主动脉夹层、心内血栓，考虑本次CCI 发病可能与吸烟以及基础疾病未得到有效控制有关，确切的发病机制不得而知；患者入院时意识不清，以神经系统症状为主，血氧饱和度一直在正常范围内，对胸痛及胸部不适无法表述，我们通过心电图异常、心肌酶水平的升高考虑该患者并存STEMI；患者到达医院时距离发病已超过4.5h，超过静脉溶栓时间窗，虽然当时心电图提示为ST 段抬高的前间壁心梗，但基于患者血流动力学稳定，也没有发生心律失常，所以我们先行脑血管造影，脑血管成功再灌注后立即行冠脉造影检查，发现该患者为严重的冠脉多支病变，于发病的靶血管回旋支植入支架，后冠脉也成功再灌注。术后予双联抗血小板治疗，第9 天患者左侧肢体肌力恢复至3 级。

通过本病例的报道希望临床医生切勿忽视心脑同时梗塞的可能，在脑卒中患者的诊疗中及时关注心电图及心酶变化并多次复查，特别是房颤患者。卒中患者可能因为意识不清、失语或者疼痛不敏感无法表述胸痛，导致致命的心梗未被及时诊疗，同样也应多关注心梗患者意识变化等，多方位考虑，多学科联合诊疗，对紧急的患者进行个体化评估治疗，以避免对危重症的漏诊而影响生存率和远期预后。