连续腹腔神经丛阻滞对癌性腹痛患者的血流动力学变化的影响

张一肖 陶 凡 赵 杰 曲丕盛 万海方 章小林

神经阻滞作为药物癌痛三阶梯治疗的补充手段，临床效果明显，被称为癌性疼痛治疗第四阶梯[1]，腹腔神经丛阻滞术是目前内脏源性疼痛为主的上腹部肿瘤中晚期癌痛的经典镇痛方法之一。有研究指出经膈肌脚后间隙预放置导管并分次、连续注射可使药物更直接作用内脏神经、降低药物用量且获得更佳的远期镇痛疗效[2]。同时，根据临床观察，有文献提出腹腔丛神经阻滞术发生低血压的比例可达1/3-1/2，尤其对于晚期癌症患者[3]，其治疗安全性更需警惕。本文旨在研究单次与连续腹腔神经丛阻滞术对上腹部癌性腹痛患者血流动力学改变的影响，为临床癌痛治疗提供安全参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1 月—2018 年5 月浙江省中西医结合医院麻醉疼痛科收治的上腹部癌症并发癌性疼痛患者53 例，男31 例，女22 例，年龄49～72 岁，18.5≤BMI＜24。按随机数字表法，将所有患者分为两组，单次腹腔神经丛阻滞组26 例，连续腹腔神经丛阻滞组27 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，符合《赫尔辛基宣言》伦理要求，患者及家属签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 （1）入选的上腹部癌症并发癌性疼痛患者均经WHO 三阶梯[1]口服止痛药治疗，且吗啡日服用量≥90mg，VAS 评分[4]≥5 分，继续增加口服药剂量患者不能耐受药物副作用或服药依从性差；（2）排除感染、凝血功能异常、脊柱畸形或椎体转移、截瘫、严重恶液质患者；（3）排除严重心肺功能、肝及中枢神经系统功能异常患者。

1.3 方 法 两组患者术前准备相同：（1）治疗当日停服镇痛药物；（2）完成碘皮试过敏试验、建立静脉通路并预输晶体平衡液，常规监测血压、心率、脉搏和氧饱和度，另外行左桡动脉穿刺置管连接压力传感器和心排量监测仪监测心指数；（3）术前做好患者宣教与心理辅导。单次腹腔神经丛阻滞组，患者取俯卧位，采用CT 薄层扫描T12-L1 椎间盘水平，以椎体前缘及膈肌脚后形成的脚后间隙为穿刺靶点，确定体表进针点和穿刺路径、深度，采用15cm 长22G 的穿刺针，穿刺至靶点后，直接经穿刺针分别注入10mL 空气、1%利多卡因与碘佛醇注射液（浙江英特药业有限公司，批号16J2405，规格：35g/100mL）1：4稀释，取10mL 并观察CT 扫描造影剂扩散情况，如阻滞试验阳性[5]且无并发症后，在CT 下经穿刺针注入无水乙醇30mL 并拔除穿刺针，术后根据病人情况送回病房，俯卧位观察6h 后改仰卧位。连续腹腔神经丛阻滞组操作同单次腹腔神经丛阻滞组，将针尖斜面向头侧并放置导管，期间观察造影剂扩散情况和病人的疼痛情况，如阻滞试验阳性且无并发症后，造影确定导管位置理想后缝合固定导管并无菌贴敷，送回病房，连接常规监测取俯卧位，经导管注入1%利多卡因5mL 作为试验剂量确认未出现局麻药中毒、脊麻、脊神经阻滞后，缓慢注入无水乙醇20mL并保持俯卧位6h 后改仰卧位，分别予24h 和48h 根据患者疼痛程度重复上述阻滞剂量，治疗后待镇痛效果稳定后拔除导管。两组均预防性运用抗生素3天，术后视患者疼痛程度调整镇痛药物。

1.4 观察指标 （1）分别记录治疗前（基础值T0），治疗后10min（T1）、30min（T2）、24h（T3）、48h（T4）的MAP、HR、CI 的变化；记录MAP 下降幅度[6]，下降介于20%～30%为轻度低血压，30%～40%为中度低血压，＞40%为重度低血压，记录发生不同程度低血压的例数。（2）记录治疗前、治疗1 周、1、3、6 个月的VAS 评分，（3）记录两组治疗后出现腹泻、排尿困难、神经损伤等不良反应发生的情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20 统计软件，计量资料以均数±标准差（） 表示；组内数据比较采用方差分析，组间数据比较采用t 检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 6 个月随访中，连续腹腔神经丛阻滞组和单次腹腔神经丛阻滞组各有1例患者失访。两组患者的年龄、性别、疼痛部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组癌性腹痛患者不同时间血流动力学比较两组患者T0 时的MAP、HR、CI 的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0 时比较，T1、T2 时连续腹腔神经丛阻滞组和单次腹腔神经丛阻滞组MAP、CI 均有所下降，但与连续腹腔神经丛阻滞组相比，单次腹腔神经丛阻滞组下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2 时连续腹腔神经丛阻滞组HR 改变比单次腹腔神经丛阻滞组明显，但差异无统计学意义（P＞0.05）；单次腹腔神经丛阻滞组在T3、T4 注射无水乙醇30min 内亦有部分患者出现轻度低血压，但与T0 时比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组癌性腹痛患者出现低血压例数比较 两组患者发生中重度低血压的例数单次多于连续腹腔神经丛阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者治疗前后VAS 评分比较 与治疗前比较，两组治疗后的VAS 评分均有所降低（P＜0.05）；与单次腹腔神经丛阻滞组比较，连续腹腔神经丛阻滞组治疗后3 个月和6 个月的VAS 评分更低（P＜0.05），见表4。

2.5 两组患者治疗前后发生不良反应情况比较 所有穿刺患者均未发生脏器、神经损伤等相关并发症。腹泻发生率连续腹腔神经丛阻滞组为65.38%（17/26），单次腹腔神经丛阻滞组为76.00%（19/25），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

上腹部肿瘤因癌肿侵犯脏器、神经及淋巴并引起上腹部脏器功能紊乱导致内脏源性上腹疼痛，其疼痛发病持续、剧烈且进行性加重，疼痛成为最突出的临床症状，而大剂量阿片类药物镇痛效果往往不佳且药物产生的毒副作用使患者无法耐受，严重影响患者的生活质量[5]。对此类患者做好良好的镇痛，不仅可以提高生活质量，还可以延长生存时间。腹腔神经丛阻滞用于治疗上腹部肿瘤来源内脏痛疗效已被普遍认可并广泛运用[7]。为使阻滞药物充分的覆盖神经丛组织，达到更好的疗效，临床上利用超声、CT等辅助手段提高穿刺准确性，同时尝试各种路径、靶点、给药方式及适当药物浓度、剂量等[8-10]。单次阻滞产生的短时作用使得中远期疗效不理想，曲丕盛等[2]在三种腹腔神经丛阻滞术治疗上腹部癌性痛患者治疗效果对比中发现双侧膈肌脚后腹腔神经丛阻滞术注射无水酒精30mL 后低血压发生率达77%，同时，相同位置连续给药可降低单次冲击给药量并获得更好的远期疗效。为达到远期有效镇痛效果，本研究选择单次腹腔神经阻滞组采用有效无水乙醇注射量30mL，连续腹腔神经丛组则预放置导管后注射给药，并于24、48h 再次给药，每次注射剂量20mL 并观察疗效确切后拔除该导管。

表1 两组癌性腹痛患者患者一般资料比较

表2 两组癌性腹痛患者不同时间MAP、HR、CI 的比较（）

表2 两组癌性腹痛患者不同时间MAP、HR、CI 的比较（）

注：T0 为治疗前；T1 为治疗后10min；T2 为治疗后30min；T3 为治疗后24h；T4 为治疗后48h；MAP 为平均动脉压；HR 为心率；CI 为心排量；与T0 比较，aP＜0.05；与连续腹腔神经丛阻滞组比较，bP＜0.05

表3 两组癌性腹痛患者患者出现低血压例数比较[例（%）]

表4 两组癌性腹痛患者治疗前后VAS 评分比较（）

表4 两组癌性腹痛患者治疗前后VAS 评分比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05，与单次腹腔神经丛阻滞组治疗3、6 个月后比较，bP＜0.05

本研究结果发现，单次与连续腹腔神经丛阻滞后的结果比较，前组在注入无水酒精30ml 后的10min 及30min 出现中重度低血压的发生概率多于后组（P＜0.05），对患者血流动力学影响较大，这可能是无水乙醇阻滞内脏大小神经时，引起胸交感神经甚至心交感神经阻滞，导致心脏活动的兴奋性降低、心排量下降及血管外周阻力降低[11]。术中及时采用扩容及血管活性药物升压，阿托品提高心率，患者大部分可在30min 内维持稳定的血流动力学。连续腹腔神经丛阻滞组出现低血压的概率比单次腹腔神经丛阻滞组低，其中中重度低血压有1 例，占3.85%，明显低于单次腹腔神经丛阻滞组7 例（28.00%），结果与曲丕盛等[2]研究结果相似，进一步研究发现，阻滞药物对神经组织产生的累加效应可加重对神经阻滞的效果并延缓神经再生。而连续腹腔神经丛阻滞由于可以在术后24h 及48h 根据患者需求重复加药，在术后随访的3、6 个月的VAS 评分较单次腹腔神经丛阻滞差异有统计学意义（P＜0.05）。可见对于上腹部癌性疼痛的患者，连续腹腔神经丛阻滞远期疗效优于单次腹腔神经丛阻滞[12]。

本研究为观察性研究，腹腔神经丛阻滞技术成熟，但是注射阻滞潜在的危险及安全因素需要我们引起足够重视。需要强调的是，传统的单次给药方式往往需CT 室内穿刺后即刻注射，搬动患者前需拔除穿刺针，因此血流动力学变化较难连续观察，回恢复室或病房途中风险很大，采用膈肌脚后穿刺预放置导管后，患者可返回恢复室或病房后在完善的监护、紧急处理设施环境下进行注射，这也是基于我们在更加安全、合理的治疗流程上的考虑。

综上所述，对于治疗上腹部癌性痛患者，连续腹腔神经丛阻滞术对患者血流动力学影响更小，更能安全用于临床且其远期疗效好于同部位的单次给药方式。