结节型早期原发性肺黏液腺癌的高分辨率CT表现

王梅 曹捍波 王磊 王和平

肺黏液腺癌临床较少见，影像学上表现为结节型早期原发性肺黏液腺癌更为少见，既往文献少有报道，临床上常被误诊为肺炎性结节或良性结节而延误诊断及治疗。笔者回顾本院CT检查并经手术病理检查证实的结节型早期原发性肺黏液腺癌37例，探讨其高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）特点，以期提高对该病术前诊断的准确率。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2014年11月至2018年11月在本院行胸部HRCT检查、经手术病理证实的结节型早期原发性肺黏液腺癌患者37例，均有完整的临床资料。其中男11 例，女 26 例，年龄 40～78（62.4±11.2）岁。纳入标准：（1）CT表现为结节影且直径均≤3 cm者；（2）病理检查提示原发性肺黏液腺癌，且均有完整的病理资料。排除标准：（1）CT检查结节直径＞3 cm及病变弥漫性者；（2）病理检查提示转移性肺黏液腺癌及肺腺癌伴部分黏液样成分者。本研究经本院伦理委员会审批同意。

1.2 检查方法 HRCT常规胸部CT容积扫描（采用GE公司Lightspeed、16排和采用东芝公司Aquilion、64排），深吸气后屏气扫描。扫描管电压120kV，螺距0.993，矩阵768×768。采用高分辨肺算法及标准算法，扫描结束后将数据传送到CT工作站，利用容积数据对病灶层面进行1mm薄层重建、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容积再现（VR成像）。22例患者行增强扫描（碘海醇 320 mgI/ml，1.5 ml/kg，速率 3.0 ml/s），动脉期采用注药后30 s、静脉期采用注药后60 s扫描，并对12例进行增强密度测量，其余10例因病灶较小未进行密度测量。6例患者进行个性化扫描：位于肺背侧病灶采用俯卧位扫描；根据结节位置决定头先进或脚先进等进床方式，以利于最快时间内扫及病灶。

1.3 HRCT征象分析及病理对照 HRCT征象由2位主治医师共同确认，意见不统一时讨论决定；病理检查对照及确认由影像科与病理科2位主治医师共同完成。HRCT征象分析包括病灶部位、大小、形态、密度类型、瘤肺界面、边缘（分叶与毛刺、邻近胸膜关系）、内部情况（空泡、空气支气管征与血管造影征）、增强表现。所有征象确认均在层厚为1 mm的薄层CT图像上完成。

2 结果

2.1 37例患者的诊断 37例患者中首次检查诊断肺腺癌22例（典型病例的HRCT检查结果见图1），良性结节5例（典型病例的HRCT检查结果见图2），炎性结节10例（典型病例的HRCT检查结果见图3），后两者在后期复查均修正诊断为肺腺癌；37例患者术前肿瘤标志物均阴性。37例患者中36例为单发结节，1例并发浸润性腺癌。

图1 53岁女性患者CT横断位、冠状位及靶重建图像（a-c：右肺下叶见一规则高密度影，边界欠清，大小约24 mm×18 mm，密度不均匀，边缘见少量磨玻璃密度影，术前诊断肺腺癌，术后病理诊断浸润性黏液腺癌）

图2 40岁女性患者CT横断位、冠状位及最大密度投影图像（a-c：左肺下叶见一圆形实性结节，边界清，大小约15 mm×14 mm，类似良性结节，术后病理诊断黏液腺癌）

图3 64岁女性患者CT横轴位、俯卧位个性化扫描及病理切片（a-b：左肺下叶见一混杂磨玻璃密度影，类似炎症表现，经抗炎治疗，8个月随访未吸收，俯卧位个性化扫描示病灶边界清，大小约13 mm×17 mm：c：大量高柱状黏液细胞，细胞内黏液分泌出腺腔外，形成黏液湖）

2.2 37例患者37个病灶的HRCT征象 （1）发生部位：37例患者的37个病灶中中央型1个（1/37 2.7%），周围型36个（36/37 97.2%），其中27个结节与邻近胸壁胸膜或叶间胸膜宽基底相贴，9个结节距胸膜≤1.0 cm，并以两下肺（23/37，62.2%）多见。（2）病灶直径：直径≤1.0 cm者 12个（32.4%），＞1.0～2.0 cm者 20个（54.1%），＞2.0～3.0 cm者 5个（13.5%）。（3）形态：以圆形（20/37，54.1%）和不规则形（13/37，35.1%）多见。（4）密度：表现为混合磨玻璃影17个（17/37，45.9%）和实性结节 20个（20/37，54.1%）。（5）瘤肺界面：以模糊多见（24/37，64.5%）。（6）内部结构：空气支气管征（8/37，21.6%）及空泡均少见（7/37，18.9%）。（7）边缘征象：分叶（18/37，48.6%）较毛刺（12/37，32.4%）多见；胸膜凹陷征出现率为（21/37，56.8%），均为胸膜表面呈圆洞样凹陷。（8）增强表现，早期不强化1个，延迟强化11个。

3 讨论

肺黏液腺癌作为肺腺癌特殊独立亚型，在临床上较为少见，国外报道大约占所有肺腺癌的0.14%[1]，国内有报道占肺腺癌3.4%[2]。本研究从本院同期1 173例早期肺腺癌中筛选出结节型早期原发性肺黏液腺癌37例，仅占3.3%。2015年WHO新分类[3]将肺黏液腺癌归入肺腺癌的特殊亚型，肉眼观察肿瘤呈半透明灰白色、果冻样改变；镜下可见肿瘤细胞产生大量黏液，肺泡上皮细胞内外形成黏液巢，肿瘤由含大量黏液的杯状细胞及柱状细胞组成。早期肺黏液腺癌病灶较小，且主要位于胸膜下或紧贴胸膜，无特异性临床症状[4]。本组37例患者中大多数以体检或住院偶然发现，男女比为1∶2.36，女性多于男性，与张洁等[5]报道的男女比例1.03∶1不符，与Masai等[6]报道的男女比例为1∶2接近，可能与原发性肺黏液腺癌是腺癌的一种少见特殊类型，缺少大样本的临床研究有关。

CT影像诊断上常将肺黏液腺癌分为结节型和弥漫型[7]，本组37例患者的37个病灶均为表现为结节型早期原发性肺黏液腺癌，因病灶小、影像特征少，首次诊断准确率仅50%，所以从病理改变上正确理解影像学改变，避免误诊和延误诊断尤为重要。病灶发生部位以周围型占绝大多数，仅1例为中央型，好发于两下肺胸膜下。病理上肿瘤细胞内及细胞周围富含大量黏液，且液体分布不均匀，其密度接近于水，CT表现上形态以圆形和不规则形为主，密度分类上呈实性结节和混合磨玻璃结节。本组患者表现为实性结节20例，混合磨玻璃结节17例，无纯磨玻璃结节出现。这与Sawada等[8]研究报道黏液腺癌好发于肺下叶，CT表现为实性或部分实性结节，少见为纯磨玻璃密度影相符合。病灶进展过程中早期较局限，发展后肿瘤破裂，黏液可沿肺泡孔和交通小管向周围正常肺组织蔓延，导致瘤肺边缘可清晰，也可以模糊。本组患者瘤肺边缘清晰13例，模糊24例，笔者也认为影像表现瘤肺边缘模糊是病灶进展的征象之一。另外，瘤肺边界模糊在影像上要与炎性结节区别，抗炎治疗或短期随访不吸收者，须警惕肺黏液腺癌可能性。肺黏液腺癌肿瘤细胞常分化较好，侵袭性较低，生长过程中不易侵犯较大的气管、血管和小叶间隔，而生长又不均匀，因此在CT征象上出现分叶、空气支气管征；黏液进入小气道后常引起活瓣性阻塞，致病灶内出现空泡征；因病灶较小，血管增强征出现不明显。此类改变与以附壁成分生长为主的肺腺癌表现类似。病灶内常含有纤维成分，因而质地相对较软，使收缩力表现（毛刺+胸膜凹陷征）更为明显。本组患者出现毛刺征12例，胸膜凹陷征21例。本组患者术前22例行增强扫描，以观察强化情况，但病灶较小，容积效应影响明显，仅对12例病灶进行两期增强密度测量，其中11例出现延迟强化。笔者推测由于病灶内的黏液成分居多，在动脉期表现为不强化或轻度强化，而小叶间隔增厚、肿瘤细胞密集等原因，导致增强后期出现强化改变。

综上所述，表现为结节型早期原发性肺黏液腺癌具备肺腺癌的CT特征，由于病灶内黏液成分及其重力效应，导致病灶具有易发生于下肺背侧胸膜面、瘤肺边界不清和易出现胸膜凹陷征等特点，与炎性结节鉴别困难，对于长期随访中未变化的胸膜面结节，须警惕黏液腺癌的可能性。