经桡动脉置管行持续灌注化疗治疗肝癌的安全性和舒适性研究

李含英 尤国美 潘琴 经碧玲 柳娇钰

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，患者早期症状不明显，发现症状时往往已属中晚期，失去了外科手术的机会。经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是指南推荐的针对中晚期肝癌的治疗方法，但对于肿瘤体积巨大、浸润生长缺乏血供及门静脉癌栓患者，持续灌注化疗是更为有效的治疗方法[1]。随着新技术和新器械的不断涌现，相较于经股动脉置管行持续灌注化疗，经桡动脉置管行持续灌注化疗的应用比例越来越大。本研究探讨经桡动脉置管行持续灌注化疗治疗肝癌患者的安全性和舒适性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年1月至2020年3月在中国科学院大学附属肿瘤医院介入治疗科行持续灌注化疗的肝癌患者105例，其中经桡动脉组45例，男34例，女11 例，年龄 38～75（58.0±8.2）岁；经股动脉组 60 例，男46 例，女 14 例，年龄 32～77（58.8±10.3）岁。纳入标准：（1）符合《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》[2]的诊断标准；（2）年龄 18～78 周岁；（3）Child-Pugh 肝功能分级：A级或 B 级；（4）预计生存期＞3个月；（5）Allen试验阳性。排除标准：（1）难以控制的腹水、肝性脑病或食管胃底静脉曲张出血；（2）以往3个月之内有消化道出血病史或具有明确的胃肠道出血倾向，如：局部活动性溃疡病灶、大便隐血≥（++）；（3）保护性医疗的患者；（4）有精神病史或沟通障碍者。本研究经医院伦理委员会审核，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 经桡动脉组置管方法 经桡动脉组患者在数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）引导下，经桡动脉组取左侧桡骨茎突近端1 cm处的桡动脉为穿刺进针点，采用20 G穿刺针，应用Seldinger改良法进行穿刺，并置入5 F动脉鞘，随后插入MPA1导管（美国，强生公司）至腹腔干，对供血动脉进行选择性插管，对肿瘤病灶行灌注，术毕均留置导管，妥善包扎固定动脉导管，常规使用25 U/ml肝素盐水冲管液进行冲洗并封管，有效保证导管通畅度，防止因血液凝固而堵塞导管。将患者安全送返病房后开通管路连接电子注药泵行持续灌注氟尿嘧啶。持续灌注化疗过程在心电监测下进行。药物灌注完毕，由医生拔出动脉导管及鞘，穿刺处压迫止血加压包扎。

1.2.2 经股动脉组置管方法 取右侧股动脉为穿刺进针点，采用20 G穿刺针，应用Seldinger改良法进行穿刺，并置入5 F动脉鞘，随后插入4FRH导管（美国，COOK公司）至腹腔干或肠系膜动脉、十二指肠动脉、膈动脉等造影，明确肿瘤供血血管后，根据血供情况，使用Progreat微导管，术后持续灌注化疗方法同经桡动脉组。

1.2.3 术后观察指标 安全性指标：（1）穿刺处出血：穿刺处有出血包括局部渗血、血肿，并重新加压包扎[3]。（2）堵管：以氟尿嘧啶电子泵输注过程中发生参数报警为堵管。（3）血管痉挛：术中出现前臂疼痛，导丝及导管送引不畅、导管转动困难，或拔除鞘管困难；输注药物过程中，局部出现前臂烧灼、疼痛、酸胀、麻木感等[4]。（4）皮损：按照国际皮肤与造口护理协会所发布医用胶粘剂相关性皮肤损伤（medical adhesive related skin injury，MARSI）诊断标准[5]，分为张力性损伤、表皮脱落、皮肤撕脱等。舒适性指标：（1）排尿困难：术后排尿情况分为正常排尿、诱导排尿、导尿，后两项均视为排尿困难。（2）恶心呕吐：采用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分级标准。（3）便秘：采用WHO分级标准。（4）腰背部酸痛：指下床活动后卧位时的不适症状，或感觉持续性腰背部不适。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后安全性及舒适性比较结果见表1。

由表1可见，经桡动脉组穿刺处出血、皮损、排尿困难、便秘及腰背部酸痛发生率均低于经股动脉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组其他术后观察指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者术后安全性及舒适性比较[例（%）]

3 讨论

持续灌注化疗是治疗肝癌的有效手段，常规路径为经股动脉置管，因股动脉粗直、固定、搏动明显，易于穿刺，成为持续灌注化疗的首选[6]。但也有研究报道经股动脉置管还是存在诸多缺陷：（1）部位不易压迫，穿刺、置入动脉鞘的过程中及拔除导管、动脉鞘后短时间内发生渗血、血肿的概率较大。（2）持续灌注化疗46 h，给药结束动脉鞘拔除后压迫制动止血12 h，要求患者卧床制动3 d，严重影响患者日常生活，也会增加便秘及腰背部酸痛的发生率[7]。（3）部位隐蔽，医护人员在持续灌注化疗中不易观察护理。

桡动脉解剖位置表浅，易于压迫止血，拔除动脉鞘后压迫所需时间仅3～4 h[8]，可大大缩短住院时间，降低平均住院日，提高病房床位周转率，同时为患者节省医疗费用。本研究证实桡动脉持续灌注化疗患者的安全性和舒适性明显优于股动脉穿刺者，比较术后穿刺处出血、皮损、排尿困难、便秘及腰酸背痛的发生率均较低，给患者带来的心理压力小，术后体位舒适，患者容易接受。晚期肿瘤患者因其特殊的体质，MARSI的发生率亦较普通患者高[9]，下肢比上肢更容易发生MARSI，这可能与不同部位的皮肤厚度不同有关[10]。但也有文献报道，经桡动脉穿刺置管方法桡动脉痉挛发生的相关因素较多，性别、年龄及病史等均与桡动脉痉挛发生有关[11]。硝酸甘油作为一种血管扩张剂，可释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张，有效减轻血管痉挛的发生[12]。穿刺前遵医嘱使用硝酸甘油配合局部麻醉药注射，以防止血管痉挛的发生，可提高穿刺成功率，减轻患者痛苦。

桡动脉组术后护理要点：（1）将穿刺侧前臂置于软枕上，保持静脉回流，手腕处制动，避免旋转、弯曲、持重物，手指可适当活动，避免出现酸胀、麻木感。（2）密切观察桡动脉置管处有无渗血、血肿，动脉鞘固定是否良好，导管内有无受压折叠及回血情况，手臂有无肿胀及麻木情况。（3）整个持续灌注化疗过程患者无需绝对卧床，同时拔除动脉鞘之后只需要压迫3～4 h，动脉鞘拔除后嘱其3 d内避免穿刺侧再行穿刺、置管、测血压等增加肢体压力的操作，1周内勿揉搓穿刺点，并保持清洁干燥，4周内避免提拿重物[13]。

经桡动脉穿刺置管行持续灌注化疗属于新型选择，是经股动脉置管行持续灌注化疗很好的替代途径，术后处理方便、安全，值得临床推广应用。