急性轻型缺血性脑卒中患者卒中后抑郁与血管性认知障碍相关性研究

阮婕 斯晓莉 李凌菲 蒋琳 殷聪国

卒中具有高致残性，卒中患者除了遗留肢体功能障碍，还可能存在神经心理相关疾病，如抑郁、焦虑、睡眠障碍等[1]。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是常见的卒中相关并发症之一，发病率在20%～60%[2]。它不仅影响患者肢体功能康复，也可能与血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的发生有关[3]。Jun等[4]提出PSD患者认知功能明显低于非抑郁患者。既往研究表明，卒中的严重程度与PSD及VCI发生相关[5]，但极少有研究提到轻型缺血性脑卒中患者中两者之间的关系。因此，笔者进一步探讨急性轻型缺血性脑卒中患者PSD与VCI的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2015年11月至2019年7月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院神经内科急性轻型缺血性脑卒中患者（包括首发和复发卒中患者）442 例，男 293 例（66.3%），年龄 39～78（63.4±11.3）岁，女 149例（33.7%），年龄 35～80（64.9±10.1）岁。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）根据世界卫生组织定义的脑卒中诊断标准筛选缺血性脑卒中患者[6]，同时经头颅MRI或头颅CT检查证实为缺血性脑卒中；（3）美国国立卫生院卒中量表评分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）≤3 分[7]；（4） 起病时间≤14 d。排除标准：（1）因语言、听力障碍等原因无法完成评定者；（2）入院前曾诊断为认知障碍相关疾病；（3）入院前曾明确诊断为抑郁症。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者与（或）其法定授权人均已签署知情同意书。

1.2 方法 入院后完整收集并记录以下资料：（1）人口学特征：性别、年龄、受教育程度等；（2）既往情况：高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病史、心血管病史、吸烟史、饮酒史；（3）临床资料：入院生命体征（如血压），实验室检查结果（如血常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、血胆固醇、血甘油三酯、血低密度脂蛋白、血高密度脂蛋白、肿瘤指标等），头颅MRI检查结果（扫描序列包括 T1加权像、T2加权像、弥散加权像），头颅CT检查结果，NIHSS评分，Fazekas量表评估的脑白质病变严重性（分值范围0～6分，0分表示无异常，6分表示脑白质病变向深部延伸并大片融合，分数越高表明脑白质病变越严重）。

1.3 功能评定 由经过神经心理学专业培训的3位神经内科医师评估患者的认知功能及抑郁情况。采用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）及蒙特利尔认知评估量表评估认知功能；卒中后2周用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）24项[8]评定抑郁症状，并进一步分析症状谱。抑郁症状谱如下：抑郁情绪，工作和兴趣下降，有罪感，入睡困难，睡眠不深，早醒，迟缓，激越，精神性焦虑，躯体性焦虑，伴有胃肠道症状，伴有全身症状，性功能减退，疑病，体重减轻，自知力下降，抑郁症状存在日夜变化，人格或现实解体，偏执症状，强迫症

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用logistic回归模型分析PSD与VCI发生的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VCI与认知功能正常患者基线资料比较 442例急性轻型缺血性脑卒中患者中，VCI患者236例（53.4%），认知功能正常患者206例（46.6%）。与认知功能正常患者比较，VCI组患者年龄更大，受教育年限更短，有心血管疾病比例更高，Fazekas量表评分更高，HAMD总分更高（均P＜0.05）；而高血压、糖尿病、高脂血症、既往卒中史、吸烟史、饮酒史、男性比例、入院时血压、入院后实验室检查结果及NIHSS评分，两组间比较均无统计学差异（均P＞0.05）。见表1。

2.2 PSD及其症状分析 根据DSM-5诊断标准，急性轻型缺血性卒中患者中，PSD 88例（19.9%），其中男50例（56.8%），女 38例（43.2%）；VCI者 57例（24.1%），认知正常者31例（15.0%）。根据HAMD量表评估结果，所有患者抑郁症状分布如下：能力减退感125例（28.3%），早醒 105例（23.8%），绝望感 101例（22.9%），睡眠不深97例（21.9%），迟缓96例（21.7%），入睡困难95例（21.5%），工作和兴趣下降 89例（20.1%），抑郁情绪88例（19.9%），伴有全身症状82例（18.6%），精神性焦虑82例（18.6%），疑病79例（17.9%），躯体性焦虑66例（14.9%），伴有胃肠道症状 66例（14.9%），有罪感64例（14.5%），自卑感 54例（12.2%），性功能下降37例（8.4%），抑郁症状存在日夜变化32例（7.2%），激越25例（5.7%），体重减轻18例（4.1%），自杀念头10例（2.3%），自知力减退10例（2.3%），偏执症状 3例（0.7%），人格或现实解体2例（0.5%），强迫症状1状，能力减退感，绝望感，自卑感，自杀念头。

诊断标准：VCI诊断参照美国心脏协会/美国卒中协会VCI标准[9]。根据第5版美国精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）诊断抑郁[10]，5个或以上抑郁相关症状[抑郁情绪，兴趣下降，伴有胃肠道症状（食欲减退或食欲亢进），睡眠障碍（失眠或过度睡眠），迟缓或激越，脆弱，有罪感，注意力难以集中，自杀念头]持续至少2周，必须存在抑郁情绪或兴趣下降症状之一，上述症状明确影响患者社交、工作等方面能力，排除缺血性脑卒中以外其他病因导致的抑郁。例（0.2%）。发生率高的抑郁症状主要有能力减退感、睡眠障碍、绝望感、迟缓、兴趣下降、抑郁情绪。

表1 VCI与认知功能正常患者基线资料的比较

2.3 PSD与VCI相关性 在单因素分析中，PSD患者发生VCI风险比非抑郁者高67.5%（P=0.027，OR=1.675，95%CI：1.028～2.728）。就 HAMD-24 量表抑郁症状而言，患者发生抑郁情绪、有罪感、迟缓、激越症状时，更易发生VCI；而性功能减退患者发生认知功能障碍风险更低。其余抑郁症状对是否发生VCI影响不大。见表2。

进一步作logstic回归模型多因素分析，通过校正性别、年龄、高血压、糖尿病、心血管疾病史、教育年限、吸烟史、Fazekas评分，PSD患者发生VCI风险是非抑郁者的 1.054 倍（OR=1.054，95%CI：1.003～1.109，P=0.038），其中抑郁情绪（OR=2.176，95%CI：1.273～3.844，P=0.004）、有罪感（OR=2.115，95%CI：1.163～3.844，P=0.014）、迟缓（OR=9.247，95%CI：4.603～18.576，P=0.000）、激越等症状（OR=2.696，95%CI：1.008～7.207，P=0.048）同样将增加VCI发生风险；性功能减退（OR=0.442，95%CI：0.201～0.973，P=0.043） 患者发生 VCI风险比认知功能正常者降低55.8%。见表2。

3 讨论

在急性轻型缺血性脑卒中患者中，近20%患者发生PSD，约30%患者存在不同程度的抑郁症状，其中主诉以“能力减退感，睡眠障碍，绝望感，迟缓，兴趣下降，抑郁情绪”最多。50%以上的患者发生VCI。进一步相关分析显示，PSD及不同抑郁症状均能增加VCI发生风险。抑郁症状中以抑郁情绪、有罪感、迟缓、激越影响最大。然而，由于抑郁发生机制复杂，家庭社会因素、经济因素、遗传等因素均可能与抑郁发生、发展有关，本研究主要分析急性轻型缺血性脑卒中患者PSD与VCI发生的相关性，但其中的因果关系仍无从获得，尚需进一步探究。

部分研究认为，轻型脑卒中患者通常表现为短时间内较轻的神经功能缺损症状，从生理学角度分析，绝大多数患者可能并不会产生严重的残疾[11-12]。但PSD及认知功能障碍作为常见的卒中并发症，可能影响患者长期预后。而此类症状在轻型脑卒中患者中往往容易被忽视，使得患者得不到及时的诊断和治疗。然而，即使在预后良好的轻型脑卒中患者中，仍可能存在PSD及VCI。一项前瞻性队列研究发现，在卒中后2～3年内神经功能恢复良好的轻型患者中，仍有54%患者发生认知功能损害，32%患者存在抑郁症状。该研究认为，卒中后基线抑郁症状及认知功能改变是远期不良预后的独立预测因子[14]。因此研究者提出“卒中良好预后”除了评价肢体功能恢复情况外，更需要结合患者的社会认知能力，不同情感需求等能力[13]。

表2 PSD与VCI相关性分析

近20年来，实验室动物研究、临床随访证实抑郁可引起认知障碍。一项荟萃分析总结分析了抑郁患者10年内认知功能变化的相关数据，发现PSD发生率最高可达30%，并且与卒中3个月内认知功能恶化有关[15]。在动物实验中，有学者发现神经营养因子，尤其是脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF），在抑制细胞凋亡、刺激神经生长中发挥着重要作用[16]。而卒中后抑郁小鼠海马区域BDNF表达明显降低，促神经生长能力明显减弱，发生VCI风险明显增加[17]。小样本药物治疗研究提示，通过抗抑郁药改善PSD抑郁症状后，患者认知功能也进一步提高，推测PSD与VCI可能存在一定因果联系[18]。

本研究中不同抑郁症状与VCI相关性分析结果与既往研究存在一定差异。这可能与抑郁症状筛查时间点、研究人群、筛查量表或抑郁症状定义不同有关。Altieri等[19]发现卒中早期患者抑郁症状程度更严重，主诉多样，而此类患者在卒中后半年，抑郁症状主要表现为能力减退感、兴趣下降、自我贬低。Kanellopoulos等[20]发现抑郁症状中“兴趣下降”与多个认知领域相关，尤其与执行功能有关，但仅限于PSD损伤程度严重的患者。一项以老龄社区人群为研究对象的队列研究中发现，抑郁症状发生率与认知功能恶化呈正相关[21]。Van等[22]对卒中1个月内合并抑郁症状的患者进行心理康复治疗发现，这些患者1年后发生VCI风险明显降低。基于以上研究，笔者推断轻型脑卒中后抑郁在不同时期均可发生。

结合本研究结果，笔者推论急性轻型缺血性脑卒中患者早期进行抑郁量表评估，有助于识别PSD及抑郁相关症状，降低近期VCI发生风险，改善患者预后，提高患者生活质量。

综上所述，急性轻型缺血性脑卒中患者中约20%患者发生PSD，PSD会增加VCI发生风险。