医疗保险异地结算问题分析

赵慧荣

【摘  要】近年来，随着我国社会经济的不断发展，人口流动量的普遍增强，由此产生的异地就医现象成了人们越来越重视的医疗问题。实施医疗保险异地结算是我国医疗保险制服改革创新的重要内容，也是参保人员所关心的焦点。本文主要分析了新时期下的医疗保险异地结算存在的问题，并提出了一些相应的对策。

【关键词】医疗保险;异地结算;对策探讨

引言

长期以来，由于我国医疗保险实行属地化管理，患者的医疗保险关系属于其统筹区的医疗保险部门，绝大部分异地就医患者的医疗费用不能在就医地即时结算，需要患者先行垫付，出院后携带相关凭证回到参保地报销，这个过程常需数月。这不仅给患者带来了极大的不便和沉重的经济负担，也增加了医疗保险部门的管理难度。随着新一轮医药卫生体制改革的深入，异地就医的结算成为深化改革的重点内容，政府不断完善异地就医的相关政策，推动异地就医的即时结算。解决异地结算问题减轻了参保人员就医压力，维护参保人权益，提高了社会医疗保险运行效率和管理水平。

1.医疗保险异地结算的定义

医疗保险异地就医联网结算，简称“异地就医结算”或“医保异地结算”。它包含 “异地就医”和 “即时结算”两个重要概念。所谓 “异地就医”，是指参保人在参保统筹地区以外的其他医疗机构发生的就医行为;“即时结算”又称 “直接结算”，是指参保人就诊结束后，由就诊地区的医疗保险机构向参保人提供即时的医疗费用结算服务。

2.医疗保险异地结算中出现的问题

2.1差异性大，实际操作困难

（1）我国社会医疗保险制度复杂，结构上主要由城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗三种制度构成。三种医疗制度适用的参保对象不同，管理主题差别大，彼此间又是独立运行的机制，为医疗保险异地报销统筹工作增加难度;

（2）我国的医疗保险制度实行属地管理，由于各地在医疗卫生条件、经济发展水平存在差异，所以有不同的医疗保险政策，在报销比例、起付线、封顶线、自付比例等问题上各有规定，导致异地报销未形成统一标准;不仅如此基本医疗保险在不同的统筹地区其诊断范围也并不相同，且对相关项目及药品的统筹报销也不同，从而使得医疗保险的异地结算操作困难增大。

2.2信息共享难度大

现阶段，全国各地医疗保险信息网络一般以地区为统筹单元，而区域卫生信息技术差距大，造成医保信息化水平发展不平衡。除此之外，为保证医疗信息安全，各医疗机构内部大多实行封闭而独立的管理制度。由此可见，地域之间医疗信息水平参差不齐、医疗保险、医疗机构由于信息系统差异不能对接等问题导致参保人员医保信息不能实现实时传递，医保信息无法实现共享，医疗费用无法在线审核，导致异地报销医疗费用工作无法展开。

2.3耗资过多，阻碍工作推进

由于异地结算费用资金垫付压力大，严重阻碍异地结算工作的顺利开展。目前，医疗保险异地结算通常由专门的异地医疗机构、医保机构代办及省级联网结算三种模式。这三种异地结算方式实际上都是异地就医费用由医保或医疗机构先行垫付，之后再与参保地进行对接，完成结算工作。然而，不同地区的医保、医疗机构偿付能力有限，不能保证地区间医保基金平衡，导致一些医疗机构回避异地参保人就医，耽误参保人及时就医，不利于异地结算工作推进。

2.4缺乏健全的机制体系

医疗保险异地结算制度涉及到四个主体（参保人员、参保地医保机构、异地医保机构和异地医疗机构）;以及包括三种医疗保险制度同时还有诸多职能部門;此外还需与金融机构、财政部门、信息部门进行协同。实施异地结算制度不可避免的给各级政府、不同主体带来利益冲突，调和难度极大。而协调与管理机制尚不健全，必然导致社会保障部门及财务部门无法开展相应的工作，问题不能及时得到解决，严重阻碍异地结算工作的稳定性与可持续性。

3.医疗保险异地结算相应对策

3.1提高基本医疗保险的统筹层次

我国地区间经济发展存在很大差异，社会医疗保险覆盖率总体来说相对较低，各地区根据当地的经济、社会发展和城乡与区域间的平衡所制定的医保政策，必定导致地区间政策和医保待遇的差异。很多参保人都因此原因产生严重的心理失衡与不满。与此相关的社会与群体间的矛盾也就难免发生。因此，期待在国家层面尽快出台统筹兼顾、政策与规范相配套、可操作性强的规范性文件，加快统筹规范城乡医保制度的进程。

3.2充分利用互联网信息共享平台

异地就医医疗费用不能及时报销的主要原因之一就是患者在异地就医时没有办理相关的备案手续。目前各地区的备案手续制度不统一，针对这一矛盾焦点，利用互联网加技术诸如手机APP、人社门户网站、自助机等线上服务来统一和简化各地区异地就医备案手续制度迫在眉睫。所有参保人员均可在国家性的网络数据交换平台进行相关的联网登记，使其在办理异地就医结算备案时，可直接备案到就医地区（市或省份）从而增大其就医的选择范围。

3.3统一协调机制的建设和落实

由于异地就医涉及各地域、各部门的利益，需要在中央和各省分别设立高级别、跨部门的专属管理机构，统一进行异地就医管理，协调各方利益，发挥各方职能，进一步明确人力资源和社会保障、卫生和计划生育、财政等部门在构建异地就医统一结算平台中的职责，改变以往各部门之间职权不清晰的局面，建立一套从中央到地方的异地结算协作管理体系。

3.4完善监管机制

完善管理制度，实行分层分级管理。自上而下，从中央到地方建立完善的专门负责医疗保险异地就医协作管理监督机制，实行垂直管理，保证异地阶段大范围实施，避免难以化解的多个主体间的利益冲突问题。建立健全相应的法律法规，让规划和监管工作变得有法可依，避免异地骗保问题。

参考文献

[1]陈嘉哲.医保异地结算的现状与瓶颈[J].中国市场，2019，15（40）：33-34.

[2]陈红梅.医疗保险异地就医即时结算问题与措施分析[J].首都食品与医药， 2019，26（15）：101-102.

[3]薛燕.对基本医疗保险异地结算政策的研究[J].现代国企研究2019，11 （6） ： 172.

[4]史洁，张苏，张立佳，但秀娟.医保跨省异地结算的问题[J].解放军医院管理杂志，2019，26（3）：261-263.

[5]方鹏骞，陈婷.我国异地就医实时结算的问题、实现路径和趋势[J].中国卫生经济，2017（12）.

[6]沈旭英.我国异地就医直接结算难点的阐述与分析[J].管理观察，2017 （31） .

[7]黄利娟.社会医疗保险异地结算问题及对策探讨[J].劳动保障世界，2017 （27）.