十枣汤外敷神阙穴加艾灸治疗脾肾阳虚型恶性腹水临床研究

孙海燕，宋素彩，陈妹钦，陈武进

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

恶性腹水是由多种中晚期恶性肿瘤引起的一种病理状态，临床常见于消化道肿瘤、妇科肿瘤、乳腺癌等恶性肿瘤。恶性腹水发生后，随着疾病进展，浆膜腔内积液逐渐增加，引起患者腹胀、纳差、全身水肿，甚至呼吸困难、呼吸窘迫等危重情况，严重影响患者的生活质量，同时也是预后差的标志。清·吴师机在《理瀹骈文》中云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变化。”《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”十枣汤为治疗悬饮、支饮的重要方剂，现临床多用于肝硬化腹水、渗出性胸膜炎等有上述症状者。恶性腹水患者常可见上述诸证，在临床中亦可用此方化裁，有较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年3月在本院就诊的恶性腹水患者46例，随机分为研究组和对照组各23例，患者及其家属均知情同意并签署同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。研究组中男15例，女8例，年龄37～89岁，平均年龄(61.48±11.96)岁；对照组中男10例，女13例，年龄41～89岁，平均年龄(65.09±11.31)岁。两组患者的性别比例、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

1.2.1 西医纳入标准 ①经病理学、细胞学或临床症状结合影像学及肿瘤标志物诊断为恶性肿瘤的患者；②经查体、B超或影像学检查诊断为腹腔积液的患者；③患者腹腔积液中查找到癌细胞，或腹水CEA水平高于50 ng/mL，或腹水DNA倍体异常；④做过抗肿瘤治疗(包括手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等)，但已停用1月以上，或拒绝接受抗肿瘤治疗；⑤无严重心肝肾功能衰竭表现，生活质量按卡氏评分在30分及以上，预计生存期在1个月以上；⑥年龄>18岁；⑦观察期间停用一切与本病治疗相关的治疗。

1.2.2 中医诊断标准 参考《肝硬化腹水中医治疗规范专家共识意见》(2011年，海南)中脾肾阳虚型肝硬化腹水的诊断标准：主症：①腹大胀满，形似蛙腹，朝轻暮重；②面色萎黄，怯寒肢冷；③舌淡胖，或有齿痕，苔薄白润。次症：①脘闷纳呆，食少便溏；②肢冷喜暖，下肢水肿；③小便短少不利；④脉沉弦。以上各症具备2项加次症2项即可诊断。

1.3 方法

对照组患者给予常规西药利尿治疗：呋塞米注射液20 mg静脉注射qd，氢氯噻嗪片25 mg qd，螺内酯片40 mg tid，疗程14天。

研究组患者在对照组基础上，采用十枣汤药粉(芫花1 g、甘遂1 g、大戟1 g、大枣10 g四味中药生药研成细粉，过80目筛，因芫花、大戟中药材未中标，改用猪苓、泽泻、大腹皮、大黄等代替，药材及加工成品均由福建省人民医院药剂科提供并加工包装)13 g敷于神阙穴6 h后，加艾灸治疗(齐齐哈尔市祥和中医器械有限责任公司生产的DAJ-10型多功能艾灸仪)，温度设定为45 ℃，单次治疗30 min，疗程14天。

1.4 观察指标

有效性评价：观察两组患者的腹水量、尿量、腹围、体力状况评分(PS评分)及生活质量评定(KPS评分)、血浆白蛋白水平、总生存期。

安全性指标：于治疗前后分别检测：①一般体检项目：T、P、R、BP等；②心电图；③肝、肾功能；④三大常规。同时观察并记录可能出现的不良反应，如过敏、皮损或起泡等情况，及时处理。

1.5 疗效判定标准

根据影像学结果结合1979年WHO制定的实体瘤疗效评价标准估计腹水量(经B超测量)。完全缓解(CR)：腹水消失；部分缓解(PR)：腹水深度缩小≥50%；稳定(SD)：腹水深度缩小<50%或增加≤25%；进展(PD)：腹水较治疗前增加>25%。CR+PR+SD为有效。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床效果比较

研究组患者总有效率为73.91%，显著高于对照组的43.48%，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2 两组患者患者治疗前后尿量比较

治疗前两组患者尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者尿量均多于治疗前，且研究组患者尿量多于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组患者治疗前后腹围比较

治疗前两组患者腹围比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者腹围均小于治疗前，且研究组患者腹围小于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后腹围比较

2.4 两组患者治疗前后体力状况评分(PS评分)比较

两组患者治疗前PS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者PS评分均显著高于治疗前(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组患者治疗前后PS评分比较

2.5 两组患者治疗前后生活质量(KPS评分)比较

治疗前，两组患者KPS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者KPS评分均高于治疗前，且研究组患者KPS评分显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组患者治疗前后KPS评分比较

2.6 两组患者治疗前后血浆白蛋白水平比较

治疗前，两组患者血浆白蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血浆白蛋白水平均高于治疗前，且研究组患者血浆白蛋白水平显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组患者治疗前后血浆白蛋白水平比较

2.7 安全性评价

在整个治疗过程中，有2例患者采用十枣汤外敷神阙穴时间超过1 h，出现1 cm×1 cm水泡，无瘙痒、刺痛等不适，经观察，未予处理，自行缓解。两组患者治疗前后一般体检项目，心电图，肝、肾功能检测，血常规、尿常规、粪便常规均正常。

3 讨论

恶性腹水多因晚期恶性肿瘤腹腔内转移，癌细胞扩散到腹膜或癌性浸润引起，多见于晚期卵巢癌、肝癌患者，预后极差，1年生存率<10%[1]。目前临床上多采用腹腔穿刺、腹腔静脉分流及腹腔灌注等手段治疗该病，但其不良反应明显，且易复发，特别是消化道不良反应会导致患者生活质量降低。恶性腹水属于中医学中“鼓胀”范畴。《黄帝内经》中提到：“心腹满，旦食则不能暮食……名为鼓胀……有时有复发者何也？此饮食不，故时有病也”“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”水为阴邪，久病终将损耗脾肾之阳，脾阳亏虚致水湿运化不利，肾阳亏虚则水湿泛滥。多脏腑的功能不利，气血津液运行失畅，导致毒聚水停、气滞血瘀，日久则血、气、痰、瘀等多种病理产物停滞体内，五脏受损，发为该病[2]。因此，及时且有效地消除或控制恶性腹水的发展刻不容缓。

十枣汤出自著名医家张仲景所著典籍《伤寒论》，该方由甘遂、大戟、芫花、大枣四味药组成，药精力专，是峻下逐水的代表方剂。邓甜甜等[3]通过艾氏小鼠腹水瘤模型实验发现十枣汤与顺铂联用可能通过升高IL-2、IFN-γ含量及降低TNF-α、VEGF含量，以达到明显抑制恶性腹水的作用；其所含巨大戟烷型二萜类成分是发挥泻水逐饮作用的有效成分[4]。但因本方中甘遂、大戟、芫花三药均具有毒性，且药性峻猛，内服恐损伤正气，临床内服的情况不多。恶性肿瘤患者晚期常因病久伤正及抗肿瘤治疗的毒副作用等使得正气日渐耗损，以脾肾阳虚最为常见。因此笔者根据内病外治理论及原方“枣汤送末”的煎服法，将此方研成细粉，用以外敷。此法不经口服，对胃肠道刺激小，有效避免影响食欲，无创伤性，且副作用小、起效快，使用方便，在经济性和实用性两方面都更易被患者接受，可在临床中推广。十枣汤内服可出现二便利的情况，即小便量增加，出现水样便，而笔者在临床中观察到十枣汤外敷也可出现小便量增加的现象，并能一定程度上控制腹水增加。需要注意的是，贴敷处皮肤可能出现发红、起疱等反应，单次贴敷时间过长或长期使用对皮肤有较大刺激，临床应注意观察，及时处理。

彭靖淇等[5]以甘遂、黄芪、附子、茯苓、泽泻、桂枝诸药为主要成分的温阳利水方外敷治疗晚期肿瘤恶性腹水患者，结果显示其可明显提高机体免疫功能，改善腹水情况，提高整体治疗效果，且安全性高。宋凤丽[6]通过测定血中IFN-γ、IL-4水平，判断Th1/Th2的状态，揭示了温阳利水方外敷治疗腹水的机制与细胞因子的调节有关。淦菊保等[7]通过研究发现鼓胀热敏穴高发区为神阙穴，通过艾灸神阙穴可以明显改善患者畏寒肢冷、双下肢浮肿等脾肾阳虚症状。《黄帝内经》记载：“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》中云：“虚者灸之，使火气以助元气也；寒者灸之，使其气复温也。”由于水为阴邪，遇寒则凝，得温则行，温热之力可辅助阳气宣散湿邪。神阙穴是阴脉之海任脉的重要穴位之一，任脉主调节津液及全身血液，且脐周皮肤浅薄，毛细血管分布密集，药物透皮吸收好，生物利用度高[8]。

综上所述，十枣汤力专效猛，加之艾灸温暖鼓动脾肾阳气，标本兼治，攻逐水饮，温阳利水，使脾胃中焦阳气运化、肾气开阖、肺气肃降，最终水道通调，气血和畅，五脏六腑各司其职，水邪得利而腹胀消除。外用药敷脐和艾灸皆是有效、安全、简便的用药途径。十枣汤外敷神阙穴加艾灸治疗能减轻脾肾阳虚型恶性腹水患者的腹水情况，一定程度上改善患者临床症状，提高患者生活质量，安全性好，是值得在临床中运用的简便效廉的中医特色疗法。