张建平主任自拟化斑基础方治疗颈动脉斑块经验

王东雪，张建平，彭海艳，张春妮，冀 彬

(1.天津中医药大学，天津 300000；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300000)

颈动脉斑块是颈动脉粥样硬化的典型症状，多于颈总动脉分叉处发病，主要是由于体内血脂升高，损伤血管内皮细胞引起炎性反应而使脂质沉积于内膜，最终形成斑块。颈动脉斑块可导致纤维帽破裂，形成血管堵塞、瘀滞等情况，最终引发心脑血管疾病。目前我国心脑血管疾病发生率逐年升高且呈年轻化趋势[1]，颈动脉粥样硬化是心脑血管疾病的主要诱因之一，62%以上的脑卒中死亡患者存在不同程度的颈动脉粥样硬化[2]。肖章红等[3]研究显示，380例脑梗死患者中颈动脉斑块发生率为80.5%，其中190例脑梗死患者中有173例颈动脉粥祥硬化，发病率为91%。因此，就预防冠心病、脑梗死等心脑血管疾病而言，尽早发现颈动脉斑块有着至关重要的作用。目前西医主要采用他汀类药物调脂、稳定斑块[4]，局限性较大，并发症也较为复杂。中医治疗颈动脉斑块可使其慢慢缩小，避免脱落的可能性，疗效可观。张建平系全国名老中医田芬兰名老中医传承工作室学术继承人，深得中西医要领，擅长治疗颈动脉斑块、冠心病、高血压及内科疑难杂症，临床经验丰富，现将其经验介绍如下。

1 中医认识—整体出发，从瘀突破

颈动脉斑块属于中医“眩晕”“中风”“痴呆”“脉痹”范畴[5]。《素问·痹论》中记载：“痹……在于脉则血凝而不流。”说明脉痹为脉道闭塞、血液凝涩而不畅。《明医杂著》提出脉为血之隧道，血随气行，周流无停，表明脉乃气血运行的通路。李红蓉等[6]基于“脉络-血管系统”同一性的认识，指出脉络瘀阻与动脉粥样硬化斑块形成的病理变化一致，络气郁滞是其病变的始动病机并贯穿病变全过程，脉络瘀阻发展加重可导致脉络完全性阻塞而使血流中断，血气供应不足不能濡养脏腑组织使其不能正常发挥功能，导致络息成积。

张建平认为颈动脉斑块的基本病机为血瘀，即血液运行不畅、瘀滞不通的病理状态。瘀血既是病理产物，又是致病的“死血”。凡是影响血液正常运行或致使血离经脉而瘀积的内外因素均可导致瘀血产生。张老师经常把人体血管比喻成生活中的水管，血管的斑块类似于水管中的水垢。血行不畅致瘀，瘀血形成后可导致局部或全身的血液运行失常，形成恶性循环。此外，病理产物日久不散可严重影响气血运行，影响新血生成，此为“瘀血不去，新血不生”。“瘀”字通“淤”，有“郁积”“停滞”之义，因此治疗重点在于“通”。张老师从破瘀出发，不拘泥于活血化瘀药，临证加减效果显著。

2 用药特点

2.1 妙用三七—抑栓抑脂，予邪通路

三七具有活血化瘀的功效，既善化瘀血，又能化腐生新，入肝胃、大肠经。现代药理学研究表明，三七可明显抑制血栓素A2生成，抑制血小板聚集。三七中含有人参三醇型皂苷、三七总皂苷等成分，可抑制纤维蛋白和胆固醇产生，明显降低血液黏稠度，改善血脂代谢，从而延缓动脉粥样硬化进程。李韬等[7]研究表明，三七粉可以预防动脉粥样硬化斑块形成。彭磊等[8]研究发现，复方三七颗粒可通过降低血清白细胞介素6( IL-6)、肿瘤坏死因子α( TNF-α)水平，发挥抑制动脉粥样硬化斑块形成的作用。王丽娟等[9]研究表明，脑血栓患者服用三七粉后血液黏度和血浆内纤维蛋白原含量显著降低，纤维蛋白原逐渐转化为纤维蛋白，尿激酶被激活，进而溶解纤维蛋白。三七入大肠经，能引导瘀、痰、积等病理产物入大肠，进而排出体外。三七总皂苷对与血管平滑肌细胞具有抑制和促进细胞增生的双向作用[10-12]。高猎防等[13]研究表明三七水煎液能促进胃肠蠕动，可用于治疗习惯性便秘。复方三七注射液可提高肛门外括约肌、肛门提肌等的收缩力，促使瘀积等病理产物从大便排出。邪之出路无外乎有三：汗、吐、下。予邪出路，使邪从大便解，邪去则正安。早上5～7点是手阳明大肠经当令，有利于排泄，宜在此时服用三七，温水冲服[14]。关于用量，李连江等[15]提出治疗下肢动脉硬化性闭塞症时三七冲服用量为10g。张老师采用三七粉治疗颈动脉斑块的基础量为9g，可在9～15g之间调整，可通过询问患者大便量、次数判断斑块缩小的进度，及时调整用药剂量。

2.2 巧用水蛭—善破瘀血不伤新血

2.3 善用引经药—引诸药直达病所

颈动脉斑块病位在颈部，颈背为诸脉会通之处。经过颈部的循行经脉主要包括：①足阳明胃经颈部分支，从大迎前向下，经颈动脉部，沿喉咙进入缺盆；②手阳明大肠经颈部分支，从缺盆部上行至颈部，经面颊进入下齿之中，又返回经口角到上口唇。《灵枢》中提到颈侧之动脉人迎：“人迎，足阳明也，在婴筋之前，婴筋之后，手阳明也；足厥阴肝经起于大指丛毛之际……上贯膈，布胸胁，循喉咙之后，上入颃颡……与督脉会于巅”；③手太阳小肠经颈部分支：从缺盆分出，沿着颈部，上达面颊，到目外眦，向后进入耳中。引经药具有增强疗效的作用，张老师善用引经药，引领破血化瘀的诸药直达病所，其遵从六经引经药原则，阳明经代表药为白芷，太阳经代表药为羌活，厥阴经代表药为藁本。李中梓曾言：“高巅之上，惟风可到。”白芷、藁本、羌活既为引经药，又为风药代表。故化斑基础方中选用白芷、藁本、羌活，临证加减。

3 病案举隅

患者马某，男，47岁，于2019年4月17日初诊，主因头晕1周来我院门诊就诊。现症见：患者神清，头晕明显，晕时不伴视物旋转、耳鸣，偶有头痛、乏力，夜寐较差，二便正常；舌红，苔紫暗，脉弦涩。既往史：否认高血压、冠心病等慢性疾病史。查体：BP：150/90 mmHg，腹软，双下肢水肿(-)，双侧霍夫曼征(-)。辅助检查：颈部血管彩超示：双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成，斑块大小约0.7 cm×0.13 cm；双侧锁骨下动脉硬化伴右侧斑块形成，斑块大小约0.36 cm×0.16 cm。治以破血通络、行气化瘀，基础方如下：三七粉9 g(冲服)、当归10 g、桃仁20 g、焦神曲30 g、沉香5 g(后下)、烫水蛭5 g、红花15 g、赤芍15 g、羌活5 g、藁本10 g、白芷12 g、川芎10 g、凌霄花30 g。后根据患者大便次数及便量一周一调方。约两周后患者反馈头晕明显减轻，大便次数2～3次/日，量少，质黏。约3个月后患者无头晕症状，自诉精力较前充沛，血压控制在130/80 mmHg左右。2019年8月5日复查颈部血管彩超示：双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉未见明显异常。嘱患者停汤药，以三七粉冲服。

按：患者中年素体亏虚，压力较大时情绪失常，喜食肥甘厚味，致肝失条达、脾胃运化失常，气血津液运行不畅，经脉痹阻，瘀血阻络于颈部，血不濡养头脑，发为本病。瘀血不祛，新血不生，故张老师使用中药时重在化瘀，妙用三七活血化瘀、使瘀从大便出排出。临床上张老师通过观察患者大便判断斑块化解的速度，然后决定是否调整剂量，嘱患者服药期间保证大便次数在每日3次左右，量可少。水蛭为血肉有情之品，破血通经、逐瘀消癥之力较强，化瘀血却不伤新血，能助三七使邪从大便出；配伍桃仁、红花、赤芍增强活血化瘀之力；凌霄花破血化瘀，大剂量使用抑制血栓效果显著，故张老师用至30 g，根据患者症状调整剂量。瘀血形成，必然加重气机阻滞，即“血瘀则气滞”，气滞使血液运行不畅又可导致血瘀，故用沉香行气，气行则血行，使化瘀药更好地发挥作用。选药精准，兵无向导，则不达贼镜。引经之药为向导，能接引众药，直入本经而获效捷，故用白芷、羌活、藁本为诸药舟楫，载药上行，直达病所，此乃基础方之点睛。焦神曲消食化积、健脾开胃，脾胃为后天之本，脾胃得健，则更好地推动血液运行，且神曲是经发酵而成，与红曲粉有异曲同工之妙，取其降脂之功效。

4 结语

颈动脉粥样硬化斑块在中医中并无特定病名，临床表现为头痛、眩晕、头晕，血压忽高忽低，服用降压药疗效不明显；或血压升高，持续不降，控制不佳。张老师认为及时治疗颈动脉斑块可预防脑卒中、心梗的发生。颈动脉硬化是冠心病的高风险因素[19-20]。相关流行病学调查显示，我国居民病死率排名中，冠心病位居前列[21]。张老师根据多年临床经验自拟化斑基础方治疗颈动脉斑块，无论是寒凝、血瘀、湿滞、痰瘀互结等病理因素，均可在此方基础上加减，予邪以出路，临床效果显著，值得借鉴。