基于复杂网络分析高颖教授防治多发性硬化复发与残疾的用药规律*

谢 瑶，SUGIMOTO KAZUO，严 冬，高 颖

（北京中医药大学东直门医院，北京 100007）

多发性硬化（MS）是中枢神经系统中最常见的慢性炎症性疾病，全球约有230万例多发性硬化患者，中国约有25 000例患者，男女比例约1∶3，平均发病年龄约30岁，是年轻人致残的主要疾病之一。其中复发缓解型多发性硬化（RRMS）约占85%，复发与残疾是影响该疾病预后的关键因素[1]。当前国际上的有效治疗方法主要是疾病修正治疗（DMT），但并不能完全抑制疾病的活动[1]，并且患者依从性不高，坚持用药率较低，同时可能带来诸多不良反应的风险[2]。中国可供选择的DMT药物严重缺乏，并且购置困难、费用高[3]。有Meta分析表明[4]中医药治疗多发性硬化能改善神经功能缺损，降低复发率，且未发现明显的不良反应。

复杂网络分析是采用网络化建模形式以研究复杂现象的一种分析方法[5]，医学研究中常用于疾病病理机制、药理机制等方面。中药方剂的配伍也属于复杂网络[6]，利用复杂网络分析可以将药物之间的作用关系可视化以及数字化，通过网络中的节点及其相互之间的关系可以将中药组方的配伍规律进行初步揭示[7]。

高颖教授一直致力于多发性硬化的临床与基础研究，分别主持制定了多发性硬化中医临床路径与诊疗方案。研究旨在采用复杂网络分析方法，以门诊中复发缓解型多发性硬化缓解期患者为研究对象，对高颖教授治疗RRMS的用药规律进行总结提炼，为中医药在缓解期阶段防治多发性硬化的复发与残疾提供思路。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2016年1月—2018年12月期间，就诊于北京中医药大学东直门医院脑病科高颖教授门诊的多发性硬化患者。

1.2 疾病诊断标准 参照2014年中华医学会神经病学分会神经免疫学组及中国免疫学会神经免疫分会共同制定的《多发性硬化诊断和治疗专家共识》[8]，具体采用2010年McDonald的疾病诊断标准。

1.3 复发与残疾的疗效界定 根据《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2018版）》[9]中疗效评价标准，若近1年内复发次数≤2次，则认为防复发有效；由于复发后残疾的恢复主要集中于复发后3个月内[10-11]，为减少自愈因素的影响，若复发3个月后，患者主诉症状仍有改善，则认为改善残疾有效。

1.4 纳入标准 1）西医诊断为“多发性硬化”并符合RRMS诊断分型。2）年龄≥18岁。3）患者的就诊回访次数达到3次及以上。4）符合以上复发与残疾的疗效界定。

1.5 排除标准 1）进展型多发性硬化患者。2）正处于复发期内的患者。3）未接受中药治疗的患者。4）正在使用疾病修正治疗（DMT）的患者。5）患者的病历信息记录不详细或遗漏中药处方。

1.6 数据采集与处理 利用Access软件，形成中医处方管理系统，由硕士、博士研究生根据患者病情及病历信息进行数据录入，同时在征求患者的同意前提下，进行病历及处方扫描以备份。然后对数据进行导出及标准化处理。并且参照《中华人民共和国药典》[12]统一中药名称。

1.7 分析方法 采用SPSS 24.0及Excel软件对患者一般资料及处方基本信息进行统计分析。采用python编程统计，生成中药处方的矩阵列表，然后利用Gephi软件进行复杂网络分析，并选择Fruchterman Reingold的布局形式绘制复杂网络图，以探索核心中药以及配伍关系等。同时根据中药的功效分类、性味归经，采用聚类分析对核心中药群进行分类。

2 结果

2.1 基本信息

2.1.1 一般资料 本研究共纳入34例RRMS患者，共152例次就诊信息，其中女23例，平均年龄42.3岁，男11例，平均年龄38.7岁。在服用中药期间，未复发的患者有31例，复发1次的患者有3例，均未使用疾病修正治疗（DMT）。在152例次就诊信息中，患者平均就诊回访次数为5.3次，最长达25次。观察时间平均为11.6个月，最长达36个月。患者主诉改善的神经功能症状中，感觉障碍占55%，运动障碍占22.5%，视力障碍占5%，疲劳占5%，痉挛疼痛占2.5%，二便障碍占5%，与主诉症状分布一致。

2.1.2 处方基本信息 纳入152张处方中，共162味中药，总使用频次为2 332次。其中使用频次＞50次的中药有14味，使用频次为1 155次，占总频次的49.5%。其中使用率最高的是熟地黄，其次是山茱萸、茯苓、萆薢、知母等。见表1。

2.2 中药的复杂网络分析

2.2.1 基于Python的配伍权重分析 先通过Excel软件将患者编号及对应的规范中药名称进行整理，然后对同一处方中同时出现的中药组合（两两组合）整理成序列，最后采用Python软件进行编程，形成中药处方的矩阵列表，共生成3 884组相互关联的配伍，并根据权重进行排序，其中权重最高熟地黄与山茱萸（weight=107），其次为熟地黄与茯苓（weight=89）、山茱萸与茯苓（weight=86）、熟地黄与萆薢（weight=75）、山茱萸与萆薢（weight=74）、山茱萸与知母（weight=74）、熟地黄与巴戟天（weight=73）、熟地黄与知母（weight=72）、熟地黄与肉苁蓉（weight=71）、山茱萸与巴戟天（weight=70）等，表明以上几组配伍组合是常用药对，尤其以熟地黄与山茱萸最常用。

表1 频次＞50次的中药使用频次表Tab.1 Chinese herbs with frequency＞50 times

2.2.2 基于Gephi的核心中药群的分析 将基于Python统计形成的矩阵列表，导入Gephi软件，选择无向网络模式，对152个处方进行复杂网络分析，并对网络中的节点连接度、节点紧密度、特征向量中心度等相关拓扑特征参数进行统计。结果显示平均节点度为47.94，所有162个节点中大于平均节点度的有63个节点。其中节点度前10%的中药分别为熟地黄、郁金、山茱萸、茯苓、豨莶草、知母、女贞子、萆薢、威灵仙、黄芩、甘草、莪术、石菖蒲、巴戟天、白术、白芍、肉苁蓉，其中熟地黄是最核心的节点，节点度为139，节点紧密度为1，特征向量中心度为0.88。见表2。

以Gephi中Fruchterman Reingold的布局形式绘制复杂网络图，呈现节点与边拓扑特征的可视化，本复杂网络图中共162个节点，3 883条边，并且具有连通性。其中颜色越深、标签越大的提示该节点越重要。同时核心节点散列在复杂网络中心，次要节点则散布在复杂网络外围。对于本复杂网络而言，属于重要节点的熟地黄、山茱萸、茯苓、知母、郁金、萆薢、豨莶草、女贞子等，在该网络中心区域较为清晰的呈现。见图1。

2.3 核心中药群的聚类分析 参考《中华人民共和国药典》[12]，对复杂网络分析中节点度排前10%的中药进行功效、归经与性味的汇总，其中所占比例相对较高的分别为：甘味药占47.1%，苦味药占47.1%，温药占47.1%，归肾经药占47%，归肝经药占47%，补虚药占41.2%。运用系统聚类法，根据中药的功效、归经、性味进行聚类。根据中药药性理论与临床用药经验，最终分为8类药群，分别为甘温、归肝肾经、补益肝肾药：熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、女贞子、山茱萸；性温、归胃经、化痰利湿药：石菖蒲、白术；辛温、祛风湿、通经络药：威灵仙；苦寒、清热解毒药：知母、黄芩、豨莶草；味辛、活血祛瘀药：郁金、莪术；酸苦寒、柔肝药：白芍；甘平、健脾益气药：茯苓、甘草；苦平、利湿浊药：萆薢。

表2 核心中药的网络拓扑性质分析Tab.2 Analysis of network topology properties in core Chinese herbs

3 讨论

中医根据临床症状的不同，将多发性硬化对应着不同的病名，其中以肢体无力为主者归属于“痿证”；以视力下降、复视、失明为主者归属于“视瞻昏渺”“青盲”；以眩晕为主者归属于“眩晕”；以吞咽障碍，构音障碍，步态不稳为主者则归属于“喑痱”“风痱”的范畴。主要涉及六淫、七情、劳倦等因素，其病位在脑，病性为本虚标实，发作期以邪实为主，缓解期则虚实夹杂。《素问·阴阳应象大论》记载：“肝在体为筋，在窍于目……肾主骨生髓。”《灵枢·海论》记载：“脑为髓之海。”肝肾与多发性硬化关系密切，故扶正需注重补益肝肾。

在温病学派伏邪学说的理论指导下，王永炎院士认为多发性硬化以脑髓和络脉损伤为主，内有伏邪。主要病机常为内生五邪，髓络损伤，伏痰浊阻，浊毒贯彻始终。其中浊毒包括水、饮、湿、痰等，当浊毒遇外邪加临或正气不足时，病情则复发，治疗上应具有“以象为素，以素为候，以候为证”的理念[13]。高颖教授在传承王永炎院士学术思想的基础上，根据多年的临床经验及研究，进一步提出本病主要是在肾精不足，脏腑功能失调基础上，湿浊内蕴，浊毒内生，毒损督脉，戕害脑髓，络损髓伤，败坏形体而发病。其中肾精不足是多发性硬化的主要内因，毒邪外侵则启动发病环节。基于临证经验与临床研究，高颖教授进一步提出本病具有“急性期不离湿热，缓解期莫失肾本”的特点，故急性期重在祛邪清湿热，常选用三仁汤、四妙散、菖蒲郁金汤等方治疗，若毒邪鸱张，需继续选择清开灵等清热解毒之剂，减轻毒邪败坏形体之损害；缓解期重在补肾调阴阳，应以“益肾解毒通络”为主要治法，补肾需选温润之品，忌用或少用刚燥大热之品，温以通阳振奋，煦煦阳和而不致劫伤阴液，柔则滋液生髓，而不致壅塞气机，若病情迁延日久伤及血分，可少佐活血化瘀通络之药，兼顾理气以畅气机，若复感外邪，仍急则治标，待病情稳定后再予补肾方药[14]。本研究主要针对缓解期阶段的处方进行数据挖掘与讨论，结果分析与高颖教授提出的“益肾化浊，解毒通络”治疗思路相吻合，利用客观的数据将该治疗思路进行了初步具体化阐释，其中熟地黄、山茱萸等体现“益肾”，石菖蒲、萆薢等体现“化浊”，豨莶草、黄芩等体现“解毒”，威灵仙、莪术等体现“通络”。

通过复杂网络分析发现了以熟地黄为核心的中药群，补中寓泻，攻补兼施，寒温并用，充分体现了中医辨治的阴阳平衡。治疗中突出了以补益肝肾为核心的理念，是中医药治疗多发性硬化的主要思路[15]，并且有研究[16-17]发现通过使用补肾药具有明显的神经保护作用，能够促进轴突的修复以及髓鞘的再生，而轴突的破坏是永久残疾的主要病理机制，并且目前还没有确切药物能够针对性改善轴突受损而延缓残疾进展[18-19]。多发性硬化的“痿”不同于脑血管疾病、重症肌无力等痿病。本病与骨痿较接近，病灶在脑或髓中，肾主骨生髓，肾虚气热是本病之本，当代樊永平[20]也认为治疗上应着重滋水清热之品。核心方药中熟地黄、茯苓、山茱萸、知母、女贞子、黄芩等皆属此类。

核心中药群的聚类分析中，提示还有利湿化浊药、清热解毒药、活血祛瘀药等。表明多发性硬化的基本病机是本虚标实，在本虚的基础上，常有伏邪所藏，在遗传、感染、环境等复发相关因素的邪气引动或伏邪自发情况下，导致疾病的反复发作，其中以湿热之邪尤为突出[21]，是多发性硬化反复发作、迁延不愈的重要因素，并且可发展成湿热夹瘀等诸多变证，故需要适当加入清热化湿、活血解毒之品，从而抓住多发性硬化的主要病机，达到标本兼顾。叶天士在《临证指南医案》中首先提出“久病入络”“久病在络，气血皆窒”“大凡络病，通补最宜”等“络病”学说，具有“久、瘀（痛）、顽、杂”的特点。针对 MS，在补益的同时应注重通络，并且《金医要略·心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”故结合病因病机，应进行解毒通络，核心方药中郁金、豨莶草、萆薢、威灵仙、莪术等皆属该类。

在中药配伍的列联表分析中，权重值直接体现出该组合的重要程度。临证治疗中，高颖教授常以六味熟地黄丸为基本处方进行加减，因此熟地黄、山茱萸、茯苓之间常相互配伍，成为了最重要的配伍组合；滋阴清热之时取知柏熟地黄丸之意，选用清热药知母进行配伍加减。兼顾肾阳不足，则参以熟地黄饮子组方用药，选用肉苁蓉、巴戟天进行加减。若湿浊内蕴，则加以萆薢分清饮，故利湿浊药萆薢等也常与前药组相互配伍。总之核心方药及配伍提示着动态变化，阴阳协调、攻补权衡的灵活辨治思路。其中，熟地黄与萆薢之间的配伍具有一定的特色，充分体现了攻补兼施的思路，较能全面反映“益肾化浊”的治疗原则，有研究表明熟地黄具有抑制细胞凋亡、抗氧化、调节免疫、抗炎等作用[22]，萆薢也有免疫调节、抗炎等[23]，但两者治疗多发性硬化的有效性以及协同作用机制仍需进一步深入探讨。

综上所述，本次数据挖掘所总结的核心中药群，主要药味为熟地黄、郁金、山茱萸、茯苓、豨莶草、知母、女贞子、萆薢、威灵仙、黄芩等，常根据阴阳的偏颇或湿、瘀、热、毒等邪气进行配伍加减，形成以补益肝肾为主，兼清热化湿、解毒通络的主要治法。