中医特色慢病管理提高腹膜透析患者生活质量的临床研究

范淑芳，候大妮

（天津中医药大学第一附属医院肾病科腹透中心，天津 300381）

腹膜透析（CAPD）作为肾脏的替代方法之一，因其操作简便、能持续缓慢清除患者体内毒素和水分、保护残肾功能且能使得与腹膜透析相关并发症持续下降而得以广泛应用。目前全球接受CAPD的患者超过27.2万，占透析总人数的11%，年增长率8%。中国CAPD患者年增长率约为15%～18%，据CNRDS数据显示，至2018年底CAPD患者数量达9.5万人，是全球CAPD患者数最多的国家[1-3]。而长期以来CAPD患者存在的营养不良、胃肠功能紊乱、焦虑抑郁状态、失眠、皮肤瘙痒等并发症，从不同程度影响了CAPD患者的生存质量，甚至可造成患者退出CAPD治疗[4]。相关指南指出[5]，尽管现代医学诊治慢性肾脏病表现出重要的作用，但是中医药治疗肾病具有悠久的历史和较好的疗效，能够优化诊疗方案并提高诊疗效果。本中心在长期对腹透患者进行随访管理的过程中，将中医特色慢病管理纳入CAPD患者的综合管理体系，以中医治未病理念，在团队协作的基础上，将中医临床诊疗服务与预防保健相结合，辨证施以中医特色疗法及传统养生方法，对患者进行防治和维护；同时形成医生、护士、患者共同参与，以患者为主体的一体化专业诊疗护理模式，以期提高患者生存质量，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年8月—2019年8月在天津中医药大学第一附属医院CAPD中心进行腹膜透析治疗的患者600例。其中男373例，女227例；年龄 24～89 岁，平均（56.44±13.59）岁；CAPD 时间（3～201个月）；所有参与该研究的患者均签署中医特色慢病管理实施方案知情同意书。液体均使用百特公司生产的葡萄糖腹膜透析液，透析方法均为CAPD。入选标准：1）居家透析3个月以上，定期参加门诊随访者。2）年龄在18周岁以上。3）具备正常的思维及一定的表达能力。排除标准：1）合并严重并发症，且预计存活期＜6个月者。2）存在语言沟通、听力及认知障碍。3）患者或家属拒绝参加本研究者。按照随机数字表法将参与研究的患者随机分为对照组和观察组各300例，两组在一般情况等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表 1。基线比较未涉及药物治疗等对化验结果产生影响的项目。本次研究经本院伦理委员会批准后实施。

1.2 研究方法

1.2.1 PD患者管理模式 对照组采用常规CAPD门诊护理管理模式，观察组在此基础上通过广泛查阅文献以及在有丰富临床经验专家的指导下开展中医特色慢病管理模式，两组患者均随访6个月，所有入选患者治疗剂量为6～10 L/d。

表1 两组患者的一般情况Tab.1 General conditions of patients between two groups 例（%）

1.2.2 观察组具体实施方案

1.2.2.1 建立中医特色慢病管理团队 由CAPD门诊主治大夫1名、护士长及腹透专科护士7名组建成中医特色慢病管理团队，以患者为中心，为患者实施个体化的方案，包括透析方案、药物的服用、饮食、运动及心理调护等各方面，由医生、护士、患者及家属共同完成。

1.2.2.2 建立中医特色慢病管理档案 在中医特色慢病管理理念的指导下，建立中医健康档案，包括患者的一般情况、病情变化、心理状况、生活质量、用药情况、疾病认知情况、营养状态等。

1.2.2.3 中医特色健康宣教 1）疾病的认知：本科中医特色慢病管理团队通过制作微视频、建立“腹透之旅”公众号、“大家庭”微信群、每月以讲座等形式定期向患者推送CAPD的中医相关知识。2）中医饮食指导：多项研究表明，CAPD合并营养不良患者的主要病机以脾肾气虚、阳虚为本，湿浊血瘀为标[6]，医生根据CAPD患者不同证型施以相应食疗方，脾肾气虚者，可食用薏苡仁山药粥，利水渗湿、健脾补肾；脾肾阳虚证患者可食用瘦肉虫草汤可以温肾健脾等，每周2～3次。同时向患者及家属发放中医饮食手册，由家属进行监督。3）中医特色疗法：摩耳健肾：双手握空拳，以拇指、食指沿耳轮上下来回推摩，直至耳轮充血发热，能够疏通经络气血，调整脏腑的功能，具有提神，醒脑，缓解疲劳，促进睡眠的作用。经专职护士培训后，由患者或家属居家进行操作，每日1次；中药结肠透析术：针对肠淤张引起的漂管可采用结肠透析治疗联合中药保留灌肠，每日1次，直至导管复位，由结肠透析专职护士进行操作；中药外洗：主要是以中药煎熬成汤剂清洗患处，从而改善患者皮肤瘙痒的症状，经专职护士培训后，由患者或家属居家进行操作，每日1次。4）中医运动疗法：中医运动疗法以太极、八段锦常见。CAPD人群的活动能力受到替代治疗本身的限制，导致身体机能下降、运动能力衰退等情况，而八段锦其招式更加简单易学，适宜各年龄段的人群，对时间地点没有限制，可以作为CAPD患者日常生活的一部分。通过肢体动作来刺激人体五脏六腑及相关周身筋络，以达到舒经活络、调节气血阴阳平衡[7]；每周 3～5 次，每次 30 min[8]，由患者家属监督并实施。5）情志管理：中医将情志分为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊7种情志变化，CAPD患者多数存在焦虑和抑郁情绪，甚至会导致自杀行为[9]。根据患者的具体情况，每周1次电话随访，每月进行1次面对面的交流[5]，通过语气、表情、行为等对其进行心理疏导，使他们处于稳定的正面情绪中，解除患者对疾病的恐惧、焦虑。每3个月举行1次肾友沙龙会，邀请几名榜样患者，分享自己的经验与成果，以增强患者战胜疾病的信心，起到“正气在内，邪不可干”的生理作用，以调理情志。

1.2.2.4 加强监督，提高临床疗效 为了使患者真正落实中医特色疗法，中医特色慢病管理团队，以患者为中心，实施个体化方案。每月组织1次慢性肾脏病中医科普讲座，使患者了解慢性肾脏病中医相关知识。每2周对患者进行1次电话随访，督促患者严格执行中医特色慢病管理要求，定期复诊。每天通过微信群解答患者存在的疑问，以提高患者的依从性，从而提高临床疗效。

2 研究指标

2.1 生化指标 血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、肾小球滤过率（eGFR）、血白蛋白（ALb）、血红蛋白（Hb）。

2.2 生活质量指标 采用谌璐[10]研发的生活质量量表。该量表对CAPD患者生活质量的测评具有特异性，其从躯体生理功能、疾病因素、心理状态、社会角色和社会交往、生活满意度等方面评估CAPD患者生存质量，具有良好信效度。采用Likert5级评分法，即从“从不”到“总是”、从“无法做”到“毫无限制”、从“很难受”到“不难受”等，按程度不同分为5个选项。总分100分，得分越高表示生活质量越好[11-13]。

3 统计学方法

数据采用SPSS24.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布釆用秩和检验，计数资料采用构成比描述，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 患者脱落情况 本研究在选取研究对象时已将有严重并发症的预计存活期＜6个月的患者排除，且研究周期短，患者依从性良好，所以并未存在患者脱落。并且在整个疗程观察中，观察组、对照组共600例患者未有明显不良反应，无不良事件发生。

4.2 两组患者干预前后组内及组间生化指标比较 对照组干预前后BUN、Scr、Hb化验指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预前后 BUN、Scr、Hb、eGFR化验指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组和观察组干预前 BUN、Scr、eGFR、ALb、Hb化验指标，两组相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组较对照组相关化验指标明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

4.3 两组患者干预前后及组间生活质量比较 对照组干预前后患者躯体生理功能、生活满意度指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组干预前后，躯体生理功能、疾病因素、心理状态、社会角色和社会交往及生活满意度指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组和观察组干预前生活质量，躯体生理功能、疾病因素、心理状态、社会角色和社会交往及生活满意度，两组相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组患者较对照组身心状况及生活质量明显改善，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

5 讨论

中医特色慢病管理是一种以现代健康概念和新的医学模式为指导，是中国特有的慢病管理方式。本研究将中医特色慢病管理运用到腹膜透析患者中，以提高其生活质量。结果显示，观察组患者的血尿素氮、血肌酐指标显著优于对照组（P＜0.05），如表2，说明综合运用中医特色疗法，能缓解患者疲劳，促进睡眠，改善患者皮肤瘙痒、便秘、因肠淤张引起的腹胀、腹痛等不适症状；同时运用中医饮食指导，根据患者不同证型施以相应食疗，调节其饮食结构。结果显示观察组患者的ALb、Hb等营养指标较对照组明显改善ALb，如表2，说明中医饮食疗法可以改善腹膜透析患者的营养状态，増强机体免疫，改善新陈代谢，调节内分泌等各种机制，起到延长机体细胞寿命，改善人体生活质量的作用[14]。腹膜透析患者是一组特殊人群，由于长期面对疾病的困扰，经济、就业压力及自身形象的改变，使这组人群身心压力过重、出现焦虑和抑郁的状态[15]。本研究从中医七情理论出发，根据患者的具体情况进行心理疏导。结果显示，观察组在躯体生理功能、疾病因素、心理状态、社会角色和社会交往及生活满意度等方面较对照组有显著疗效（P＜0.01），如表 3。说明中医特色慢病管理可有效改善腹膜透析患者生活质量。本研究结果与多位学者观点相一致，WU等[16]通过辨证服用薏苡仁粥，结果显示能有效改善腹透患者营养指标。刘曦等[17]在中医慢病管理理念的指导下，采用5A干预法，降低了腹膜透析相关性腹膜炎的发生率，改善了患者的炎症指标、营养状况及患者的整体健康状况。

表2 两组患者干预前后组内及组间生化指标比较（±s）Tab.2 Comparison of biochemical indexes of patients between two groups before and after intervention（±s）

表2 两组患者干预前后组内及组间生化指标比较（±s）Tab.2 Comparison of biochemical indexes of patients between two groups before and after intervention（±s）

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组同时间点比较，#P＜0.05。

组别B U N（m m o l/L）S c r（u m o l/L）A L b（g/L）H b（g/L）e G F R[m L/（m i n·m 2）]对照组 1 8.4 1±5.3 9 8 4 3.2 1±2 7 3.3 1 3 5.2 7±4.8 3 1 0 4.9 0±1 1.8 0 5.7 7±2.6 9 1 6.9 9±9.3 3* 7 0 9.2 2±2 9 9.1 9* 3 5.2 3±7.4 3 1 2 1.3 0±8.3 0* 5.7 9±2.6 6观察组 1 8.9 2±7.7 9 8 3 1.6 4±2 7 9.2 2 3 5.7 5±4.8 9 1 0 9.0 0± 8.3 0 5.5 2±2.4 8 1 5.3 2±5.7 7*# 6 4 7.7 0±3 7 9.2 5*# 3 6.4 1±6.1 6# 1 2 2.7 0±6.0 0*# 7.0 2±2.9 0*#例数3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0时间节点干预前干预后干预前干预后

表3 两组患者干预前后组内及组间生活质量比较（±s）Tab.3 Comparison of life quality of patients between two groups before and after intervention（±s） 分

表3 两组患者干预前后组内及组间生活质量比较（±s）Tab.3 Comparison of life quality of patients between two groups before and after intervention（±s） 分

注：与干预前比较，*P＜0.05；与对照组同时间点比较，#P＜0.05。

组别 躯体生理功能 疾病因素 心理状态 社会角色和社会交往 生活满意度对照组 1 4.2 2±4.1 9 4 1.3 7±1 3.7 1 2 1.0 3±5.8 1 1 7.0 5±3.8 1 1 4.0 3±3.5 8 1 5.9 6±4.4 7* 4 1.0 0±1 3.1 6 2 0.7 8±5.4 9 1 7.1 0±4.0 3 1 5.2 6±4.7 3*观察组 1 4.1 8±4.1 9 3 9.7 7±1 3.2 6 2 0.3 7±5.6 6 1 6.6 1±3.7 3 1 3.6 2±3.4 3 1 7.4 0±4.9 0*# 4 5.1 5±1 3.2 6*# 2 3.0 1±6.2 3*# 1 8.4 7±4.0 3*# 1 7.6 2±4.4 9*#例数3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0时间节点干预前干预后干预前干预后

6 小结

中医特色慢病管理模式由于其不良反应、费用低等特点，具有巨大潜力及特色，更适用于慢病的长期干预。本研究首次将中医特色慢病管理应用于腹膜透析患者的管理，发现其在提高腹透患者生存质量、改善腹透患者营养状态方面具有一定优势。但本研究因研究时间相对较短，观察周期不长，覆盖面小，未能研究出相对较长年限的中医特色慢病管理干预综合疗效。期待在今后的研究中能扩大研究对象覆盖面，增大样本量，开展多地区腹膜透析人群的中医慢病管理模式，为今后的相关研究提供更加有利的证据。