经直肠取标本腹腔镜低位直肠癌术后排便功能的影响因素

张纯博，李俊蒙，白军伟，张 超

(河南大学人民医院，河南省人民医院胃肠外科，河南 郑州，450003)

随着腹腔镜技术的飞速发展，微创技术取得了前所未有的进步，腹腔镜手术在结直肠肿瘤的外科治疗中得到了快速推广与普及[1-2]。腹腔镜全直肠系膜切除术已成为外科医生治疗直肠癌的首选，但传统腹腔镜手术仍无法避免用于取出标本的腹壁辅助切口，切口相关并发症仍然存在，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)是结直肠外科的一种新探索，利用腹腔镜完成腹腔内操作，通过自然腔道取出手术标本，达到真正的无辅助切口[3-4]。经直肠取出标本无需额外切口，是目前直肠癌NOSES手术的首选方案，而关于经直肠取标本腹腔镜直肠癌术后肛门功能的国内研究尚少[5]。本研究中NOSES手术均采用经直肠取出标本，现评价其治疗后患者术后排便功能，分析相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性分析的方法，收集2017年1月至2019年12月我院收治的经直肠取标本腹腔镜直肠癌根治术的112例患者的临床资料，其中男76例，女36例，45～75岁，中位年龄59岁。肿瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期78例，Ⅲ期34例。肿瘤病理学分期T1～2期71例，T3期41例。手术均由同一主刀医师完成。本研究通过本院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合一般腹腔镜手术的要求；(2)术前肠镜及病理学检查为恶性肿瘤；(3)BMI<30 kg/m2；(4)术前CT检查证实无肝脏、肺部及腹膜转移，肿瘤分期为T1～3NxM0期；(5)肿瘤环周径≤5 cm；(6)肿瘤下缘距齿状线2～5 cm行Dixon保肛术；(7)包含完整的术中及术后病历资料。排除标准：(1)合并严重心、肺疾病及其他手术禁忌证；(2)BMI≥30 kg/m2；(3)术前检查证实肿瘤已有转移或周围器官浸润；(4)肿瘤环周径>5 cm；(5)合并急性肠梗阻；(6)术前肛门功能差或失禁；(7)行预防性造口；(8)病历资料不完整。

1.3 手术方法 112例患者均行腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术。手术由同一主刀医师完成。采用气管插管全身麻醉，患者取截石位，常规术区消毒铺无菌巾，采用五孔法，气腹压力维持在12 mmHg，脐内穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，右下腹(右侧髂前上棘与脐连线中外1/3偏下)穿刺12 mm Trocar为术者主操作孔，脐水平左右腹直肌外缘、左下腹(脐与左髂前上棘连线中外1/3处)穿刺5 mm Trocar为辅助操作孔。游离乙状结肠内外侧腹膜。妥善保护左侧输尿管，在腹主动脉下方距左右髂总动脉3～4 cm处分离出肠系膜下动脉，于肠系膜下动脉的外上方2 cm处游离出肠系膜下静脉，分别于根部用可吸收夹夹闭、切断。遵循全直肠系膜切除的原则，向下方锐性分离直肠后间隙，游离系膜达盆底，注意保护腹下及盆底神经。充分游离直肠前壁，并游离直肠两侧后切断直肠两侧韧带，分离直肠两侧壁直至齿状线水平。标本取出及消化道重建按照NOSES Ⅰ式B法[6]，直线切割闭合器在预切线处切割闭合裸化的肠管，碘伏纱布条消毒断端。卵圆钳经肛门伸至直肠断端，夹持直肠残端及肠壁外翻拉出肛门外，外翻后切开肠壁，经外翻的肠壁将抵钉座送入盆腔(图1)。肿瘤下缘1～2 cm处切割闭合器切断直肠，移除标本。镜下用3-0薇乔缝线行荷包缝合，近端肠管断端置入抵钉座，镜下收紧荷包(图2、图3)。经肛置入吻合器，完成端端吻合。检查吻合口，放置引流管，解除气腹，关闭腹壁切口，完成手术(图4)。

图1 经外翻肠壁置入抵钉座 图2 腔镜下做荷包缝合

图3 置入抵钉座后收紧荷包 图4 术后腹壁切口

1.4 观察指标与评价标准 观察指标：(1)手术及术后情况：手术时间，术中出血量，肿瘤直径，术后尿管拔除时间，吻合口距齿状线距离，术后吻合口漏发生情况。(2)随访情况：随访例数、时间及并发症发生情况。(3)影响患者术后排便功能相关因素分析：术后3个月排便功能相关影响因素，包括年龄、性别、BMI、术前新辅助化疗、肿瘤直径、吻合口距齿状线距离、病理T分期、病理N分期、肿瘤TNM分期、手术时间、术中出血量、术后尿管拔除时间、吻合口漏。评价标准：采用Wexner[7]评分系统对肛门失禁进行评分：包括5项内容，每项0～4分，总计0～20分，肛门功能正常0分，术后肛门功能较好≤10分，术后肛门功能欠佳>10分，完全失禁20分。

1.5 随访 采用门诊及电话的形式进行问卷调查随访。了解患者术后3个月内并发症发生情况，随访截至2020年3月。

1.6 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验或修正方差齐性后的t’检验；计数资料以百分比表示，两样本比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术及术后情况 112例患者均行腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜低位直肠前切除术，无中转开腹。手术时间(139.7±17.7)min，术中出血量(113.8±31.8)mL，肿瘤直径(3.0±0.9)cm，术后尿管拔除时间(3.2±0.4)d，吻合口距齿状线距离(4.2±1.4)cm。术后10例发生吻合口漏，6例经抗感染、改善营养状况、反复骶前引流冲洗后好转；4例行回肠末端造口，2个月后还纳。

2.2 随访情况 112例患者术后3个月均完成随访，填写Wexner排粪失禁量表。14例发生肛门失禁。

2.3 影响患者术后排便功能相关因素分析 单因素分析结果显示，术前新辅助化疗、术后吻合口漏、术后吻合口距齿状线距离及肿瘤直径是影响患者术后肛门排便功能的相关因素(P<0.05)。患者年龄、性别、BMI、病理T分期、病理N分期、肿瘤TNM分期、手术时间、术中出血量、术后尿管拔除时间不是影响术后排便功能的相关因素(P>0.05)。见表1。多因素分析结果显示，新辅助化疗、术后吻合口漏、术后吻合口距齿状线距离<3 cm及肿瘤直径>3 cm是影响患者术后排便功能的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 影响经直肠取标本腹腔镜直肠癌根治术后发生肛门失禁的单因素分析

表2 影响经直肠取标本腹腔镜直肠癌根治术后发生肛门失禁的多因素分析

3 讨 论

随着微创外科的发展，腹腔镜结直肠癌手术逐渐普及，这是目前外科领域的总体趋势。但其仍无法避免手术切口感染、切口疝等并发症的发生，无法避免手术瘢痕与疼痛，NOSES的出现改变了人们的微创理念，其最大程度地发挥了微创手术的优势[8-10]。在各种NOSES的手术方式中，经直肠取标本与经阴道取标本两种术式因易行且安全而被广泛接受。由于直肠手术往往需要开放直肠且肛门括约肌具有良好的弹性，借助直肠这一自然孔道完成标本取出更符合微创手术的要求，因此NOSES直肠癌根治术多采用经直肠取标本途径[11-12]。

国外文献报道，NOSES创伤小,康复快，并发症少，且美容效果好，可作为直肠癌根治的首选术式[13-15]。但也有国内学者指出NOSES经直肠取标本手术会损伤患者肛门括约肌，影响患者术后生活[16]。本研究纳入的NOSES低位直肠癌根治术后肛门功能障碍发生率为12.5%，国内文献报道[17]，NOSES术后肛门功能障碍发生率约为1.5%，本研究中发生率较高，可能与本组纳入病例均为低位直肠癌有关。

影响经直肠取标本术后肛门功能的临床因素是复杂的。肿瘤直径是影响经直肠取出标本的重要因素，最新的结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识2019版[18]认为，NOSES经肛门取标本适应证最大环周直径为<5 cm。本研究中，肿瘤最大直径>3 cm是肛门失禁的独立危险因素(OR=8.718，95%CI：1.476～51.479，P=0.017)。这可能与肿瘤直径大、经肛门外翻切除及吻合时位置过低，或游离直肠下端系膜时损伤部分盆底神经丛有关。吻合口位置也是影响肛门功能的危险因素。吻合口位置高可尽可能地避免损伤肛门括约肌及盆底神经丛等影响肛门功能的结构。本研究中，吻合口距齿状线距离<3 cm是影响肛门功能的独立危险因素(OR=5.776，95%CI：1.340～24.891，P=0.019)，且吻合口距齿状线距离<3 cm及≥3 cm术后肛门失禁发生率分别为25%与5.6%，表明吻合口位置<3 cm的患者术后更容易出现肛门功能障碍。多因素分析还发现术前行新辅助化疗也是影响肛门功能的独立危险因素(OR=0.126，95%CI：0.029～0.547，P=0.006)，可能由于术前化疗导致组织水肿或导致肛门括约肌、肌间神经丛损伤有关。吻合口漏的发生原因很多，全身因素包括营养不良、长期应用糖皮质激素、术前行放化疗、伴糖尿病等慢性疾病，但更重要的是吻合口血运障碍、吻合口周围感染等。我国79家中心[17]开展的NOSES研究显示，NOSES术后吻合口漏发生率为3.5%，行NOSES不增加吻合口漏的发生。本研究纳入病例均为低位直肠癌，吻合口漏发生率为8.9%，且多因素分析结果显示，术后吻合口漏为影响肛门功能的独立危险因素(OR=0.146，95%CI：0.026～0.807，P=0.027)，发生吻合口漏后，不论保守治疗抑或二次行造瘘手术，肠管局部的炎症反应均会引起直肠肛管的顺应性下降，并使肛管直肠功能长期受损，进而影响术后患者肛门功能。

本研究单因素分析提示，患者年龄、性别、BMI、病理T分期、病理N分期、肿瘤TNM分期、手术时间、术中出血量、术后尿管拔除时间不是影响术后排便功能的相关因素。但其中仍存在一定局限性。目前国内NOSES指南规定BMI≥30 kg/m2为NOSES的相对禁忌证，并未明确推荐BMI，本研究单因素分析显示BMI与术后排便功能无相关性，可能因纳入病例BMI均<30 kg/m2，尚不能说明BMI没有意义。此外，一般而言分期更早，肿瘤浸润肠壁深度越浅，经直肠肛门外翻更容易，操作时带来的直肠及周围组织创伤越小，术后肛门功能越好。本研究显示肿瘤分期不是影响术后排便功能的相关因素，可能是样本量较小所致，仍需更大样本量的研究予以证实。关于低位直肠癌是否行预防性造口，已有多篇文献[19-20]报道其并不降低吻合口漏发生率，且NOSES不增加术后吻合口漏发生率，因此笔者团队不提倡对所有患者均行预防性造口。预防性造口回纳前远端直肠的旷置可能引起肛门功能的退化，进而影响术后肛门功能。由于本研究纳入的患者中并无行预防性造口的患者，关于预防性造口与术后肛门功能有无相关性，仍有待进一步研究证实。

综上，低位直肠癌行经直肠取标本的腹腔镜直肠癌根治术，肿瘤直径、术后吻合口漏、术后吻合口距齿状线距离及术前新辅助化疗是影响患者术后排便功能的独立因素。但本研究随访时间有限，患者术后6个月、1年以上肛门功能情况因数据不完整难以分析。且本研究为单中心研究，样本量有限，可能导致结果的偏倚，这有待进一步大样本前瞻性研究验证。