病历档案双轨制管理模式在医院病历档案管理中的应用

文/广东省肇庆市高要区人民医院 靳银敏

病历是医院重要的信息资源，对医疗、教学、科研、法律、医院管理、医疗卫生决策等方面有着重要的意义。随着电子病历的普及应用，档案管理改变了传统的唯一手写病历档案管理模式。病历档案双轨制管理模式的应用，对新时代医院工作效率和工作质量的提高起着重要作用，但双轨制管理在为工作带来便利的同时，对病历档案管理也提出了更高的要求。为了进一步提高病历档案管理水平，笔者就我院档案双轨制管理模式的应用情况作如下分析。

一、病历档案双轨制管理方法

（一）加强职业道德教育。注重对医务人员职业道德的教育，加强医疗行为规范化、程序化的培训，进一步增强法律意识、质量意识、服务意识，端正各级医师的工作态度，认真履行工作职责，培养医护人员和全院工作人员良好的职业素质，用科学的态度对待和做好病历档案的日常管理工作。

（二）加强病历书写规范及电子病历系统软件培训学习。认真贯彻和执行《广东省病历书写规范》《档案管理法》《电子病历基本规范》等，自觉维护病历档案的严肃性和真实性。提高医务人员的计算机操作水平，在实际工作中，充分利用电子病历。工作中注重学习系统软件及各项操作技能，在积极训练和熟练的基础上，按各项要求做好病历档案的记录工作。

（三）加强病历质量管理监控，强化源头管理。充分发挥质控作用，加强环节质量控制对病历的监控力度，坚持自查自纠，从中找出存在的薄弱环节，及时纠正病历书写中存在的缺陷。科室质控小组在医疗文件书写过程中要层层把关，以抓好环节质量、抓好过程质量监控等核心工作为抓手，保证病历资料档案管理的完整性、及时性、规范性。

（四）认真落实医疗核心制度，规范临床诊疗行为。加强各项规章制度的执行，特别是医疗质量和安全的核心制度。充分发挥三级医师的重要作用，从思想高度强化病历书写规范职责，做好过程管理，坚持层层把关，千方百计做好各级医师工作积极性的调动和督促工作，严格按照《广东省病历书写规范》书写病历。

（五）推进病历档案管理的信息化。加强以电子病历为核心的信息化建设，强化电子病历的自我监控和病历管理部门质控功能，尽量简化操作流程及操作步骤，减轻临床医师的工作量，利用信息化手段制约及监督医护人员及时规范完成病历书写工作。

（六）做好病历管理流程的优化工作。做好病历档案管理，必须注重病历档案管理流程的优化工作。在电子病历档案各个环节，比如签收和归档、质检和调阅、复制和追踪，以及定期备份等各项管理过程中，要想方设法优化环节管理。在优化的过程中，还要特别注意做好电子病历数据安全防护和保密管理。在网络执行权限管理方面，千万做好修改、删除以及非法查阅等不良行为和黑客侵入等防范工作。

二、关于双轨制管理模式下不同管理方式的异同分析

（一）在归档时间上。从归档时间来看，纸质病历的归档要求在患者出院后24小时内进行归档，遇到特殊情况，可以延后，但延后时间一般不能超过3日，要求三日内归档率要大于95%；关于电子档案的归档时间，要求在患者出院后的3日内，遇特殊情况可以延后，但原则上不能超过5日，要求同一科室5日内电子病历档案归档率要大于95%。

（二）在归档方式上。传统纸质病历的归档方式是从相关科室把出院病历收集后按照排列顺序整理、编目，经质控检查无误后装订，归纳，建立病历号，索引，根据一定的顺序归档后放置在病案室库房的档案架上。而电子病历档案的归档方式一般来说有逻辑归档和物理归档两种，相对手工归档快捷、方便。

（三）在保管方式上。在保管方式方法上，首先要做好纸质病历档案保管的安全防范工作，包括丢失与防损、防霉与防潮等各种防范措施的制定和执行等。对于电子病历档案，由于其是通过计算机技术将其保存在服务器中或者脱机载体上，特点是可随时查阅，要根据其特点，制定一系列安全保管措施，以方便利用和提高工作效率。

（四）在档案利用方式上。纸质病历档案作为具有法律效力的凭证为院外人员提供利用。电子病历档案主要为医院内部工作提供便利。

三、病历档案双轨制管理模式的优势

（一）病历的规范性得到了很大的提高。手工书写病历由于医护人员的个体差异性，书写的随意性比较大，存在着字迹潦草难以辨认、内容不完整、格式不统一等问题。另外，经常需要转抄，容易出现错误。一般来讲，电子病历在字体和格式等方面都有统一的书写模板，而且有主动提醒、警告或建议等功能，使病历书写达到标准化、规范化。从打印效果来看，病历字迹很清晰、很整洁，让人一目了然，具有良好的视觉和质量效果，甲级病历率由以往手工书写纸质病历的92%提高到了98.5%。

（二）提高了工作效率。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及具有的复制和粘贴功能减少了许多重复的书写工作，可快速规范地书写病历，手工书写一份完整的病历一般需要1-2个小时，而电子病历只需要十几分钟，节约了大量的书写时间。打印出来的纸质病历档案可直接装订存档，加快了病历归档的速度。使用双轨制管理模式后，电子病历3天内归档率达95%-98%，同时又减轻了病历管理人员的工作量。

（三）提高了医院的医疗技术水平和经济效益。世界卫生组织曾公布过一项统计数据，在医疗服务过程中6%的病人接受过错误治疗，医生的“天书”行为是最主要原因。而电子病历则避免了这类错误的发生。同时电子病历信息全面，可以随时随地提取有关资料，使医务人员从繁琐重复的书写工作中解脱出来，把主要精力集中在关注病人的诊疗工作中，有利于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的医疗技术水平和经济效益。

（四）提高病历质量管理。纸质病历档案的质量控制需要等到患者出院后才能进行，特别是住院时间较长的患者导致出现许多病历质量问题。双轨制管理后，病历管理人员可以随时通过医院网络系统及时进行质量控制，发现问题及时进行反馈、补充完善，由终末管理变为环节管理，达到环节控制的目的，不断提高病历质量。

（五）克服单纯纸质病历和电子病历管理模式弊端。纸质病历档案是患者原始病情及治疗过程的真实记录，最大限度地维护了病历档案的原始面貌，具有法律凭证作用。但因其检索速度慢，利用率不高。而电子病历虽然易于检索查阅、传输速度快、可实现信息共享，但由于修改、删除无痕迹等原因，在有效性、安全性、完整性和法律凭证作用等方面有一定的弊端。实行双轨制管理后能有效地整合两者的优缺点，实现两种管理模式的相互补充，能满足各方面的不同需求。

四、双轨制管理模式的不足分析

病历档案双轨制管理模式的不足主要表现在以下几个方面：一是容易造成档案内容的不一致。这主要是因为电子病历具有容易修改和删除的特点。二是容易造成病历内容雷同和错误。由于电子病历同一疾病都使用统一的模板，为快速完成病历书写，大量使用复制、粘贴功能，忽视了不同患者症状的细微差别。缺乏个人的主观意见，导致病历档案千篇一律，体现不出医师的诊断和分析能力，使病历失去个性化特点，影响了病历档案的临床教学科研价值。也有个别医生书写病历时缺乏严肃认真的态度和细致的审核，复制后不及时查看、修改，或修改不全，从而造成错误。三是一定程度上可能造成资源的些许浪费。因为电子病历均是要求当天书写，并且当天打印，如果出现错误，就要重新打印，一定程度上会造成纸质等材料的消耗浪费。

五、结语

随着电子技术的发展，电子病历档案管理系统必然会以数字标准化、技术规范化、存储结构化的特点呈现在人们面前，以不可替代的管理方式促进医院向现代化方向发展，最终全部替代纸质病历进入单轨制管理模式。因此在现阶段，要对病历档案的双轨制管理进行不断完善，促进病历档案管理工作的合理化，提高医院病历档案管理水平，在做好双轨制管理工作的基础上，不断学习新知识、新理论、新技能及新方法，推动医院病历档案管理工作的开展，为无纸化病历管理奠定良好的基础。