公立医院运行和绩效考核管理研究

王英 张媚 石卓莹 张熙宇 鄢世明

（1 成都市郫都区人民医院 2 成都中医药大学 四川成都 610000）

公立医院实施绩效考核是现代医院管理制度的重要内容，也是检验医改成效的重要标尺。绩效考核的实施对进一步深化医改、加快医院现代化建设具有重大意义。《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发［2015］38号）明确要求建立以公益性为导向的考核评价机制，并制定绩效评价指标体系。本文针对公立医院的现状及所处的环境，通过对绩效管理进程的分析，探索建立一套既能调动职工积极性又能促进公立医院良性运行并可持续发展的绩效考核制度。

一、公立医院的现状及所处的环境

（一）公立医院的现状

1.财政对医院投入经费不足。据统计，2018年全国公立医院财政补助收入占总收入的9.9%，其中财政基本支出补助占总收入的4.91%，财政项目支出补助占总收入的4.99%，财政基本支出补助占公立医院业务支出的5.3%。

2.药品和卫生材料相继取消加成。县级公立医院自2013年10月1日起试点取消药品加成，城市公立医院自2017年12月20日取消药品加成，尽管政策规定取消药品加成所带来损失的70%由医疗服务价格调整来补偿，20%由财政解决，10%由医院通过降低成本解决，实际结果是大部分综合医院单位承担药品零加成减少收入的比例远超10%。以成都市某县级综合医院为例，从2013年10月—2019年12月，因取消药品加成而减少的收入是8 721万元，通过调整医疗服务价格补偿6 027万元，通过财政拨款补偿1 039万元，医院自身承担1 655万元，自身承担部分占减少收入的19%。由于财政补偿部分仅以取消药品加成前一年的药品加成收入来补偿，补偿金额固定不变，因此，医院自身承担取消药品加成所带来的损失将随着业务发展而越来越大。为进一步深化医改，优化调整医疗服务价格，自2018年12月27日起，国家取消医用耗材加成，取消医用耗材加成减收部分的90%通过调整医疗服务价格进行补偿，10%由单位承担。执行医用耗材零加成政策一年多来的情况是：综合性医院医用耗材零加成减少收入大部份能通过医疗服务价格调整弥补，但基层医疗卫生机构大部份不能通过医疗服务价格调整弥补。

（二）国家控费

国家卫生计生委等5部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发［2015］89号）将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务。《意见》中提出在坚持对医疗总量控制的同时，还需要对医疗服务价格进行调整使得医院收支结构更合理，通过降低药品及耗材费用占总费用比例来减缓医药费用增长速度。根据不同地方区域的医疗费用价格水平和医疗机构的不同功能需求，分类、分层面的确定费用控制要求并及时追踪调整，旨在使医疗资源配置最优化。《财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社［2016］242号）中提出要进一步强化基本医疗保险基金的费用控制作用，通过其预算功能来限制不合理医疗费用的增长。在国家控费政策下，自2017年起，省市各级行政部门每年为各级医院分别制定了医疗总费用和次均费用的控费指标，对医疗费用和次均费用超过标准的单位进行全省通报、约谈分管领导、自查整改等方式进行处理。

（三）医保支付方式全面改革

《四川省财政厅、人力资源社会保障厅、省卫生计生委关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》明确提出全面改革支付方式，推行多样组合式医保支付方式，一方面完善传统的付费模式，另一方面积极探索更科学合理的支付模式，如：疾病诊断相关分组（DRGS）付费、点数法和病种付费、预算总额管理等相结合的组合模式。在医保支付改革的同时，医保局对医疗机构的基本医疗保险住院费用统筹基金总额控制情况进行综合考核，按考核结果拨付医保基金。以成都地区某县级综合医院为例，近几年医保局未拨付的医院垫支的医保款每年均接近200万元。

（四）国家对医疗行为的监管力度加大

在深化医改工作的同时，医保局对医院和医务人员的监管力度越来越大，大部分医务人员没有对医疗服务行为的监管引起足够重视，医院对医务人员不符合医保要求的医疗服务行为惩处不到位。

二、公立医院绩效管理的进程

我国公立医院的绩效管理大体经历以下过程：

在计划经济体制下，国内实行“大锅饭”和平均主义，医疗卫生事业均由政府控制，医院无绩效管理意识及激励机制。

1988年发布的《医院财务管理办法》规定，医院在公益性的基础上通过自身的财务管理来不断提高社会和经济效益，确保能完成医疗、科研、教学、预防等各项任务。随着国家经济体制的深入，1992年卫生部首次在薪资管理上进行改革，改变原有工资模式，对工资结构进行调整，实行职级工资和绩效工资制度。1994年在国务院出台的《医疗机构管理办法》中，虽规定了医院评审相关工作的操作管理办法，但在绩效考核方面仍缺乏一套完整的指标评价体系和指导方法。

1997年在医改的大环境下，各地医院开始逐步对绩效的运行和管理机制进行研究，采取了医疗质量、服务态度、社会效益等诸多影响因素的综合绩效考评分配模式，大部分绩效方案（以前称奖金）为以收减支，结余提成。但由于片面追求经济利益，将医务人员个人收入与业务收入挂钩，大规模地出现医生开大处方、病人做不必要检查等现象。

2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，提出公立医院在以公益性为主导的基础上，建立管办分开、政事分开的新医管体制，形成能上能下的用人机制，通过综合的绩效考核及收入分配制度充分激励员工，以达到提升医疗服务质量和工作效率的目的。各医院管理层开始改变绩效管理模式，将绩效管理从“以收减支，结余提成”为主，逐步转变为综合绩效管理。

2015年，国家卫生健康委联合人力资源社会保障部、国家中医药管理局印发《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发［2015］94号），主要目的是进一步完善公立医院绩效评价体制，指导公立医院绩效评价工作的规范开展，从绩效评价层面去调动医务人员积极性，由此推动医疗服务质量的提升，将医疗服务行为标准化，医院管理精细化，保障我国医疗卫生行业良性、持续发展，为广大群众提供便捷有效的医疗卫生服务。

2017年，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发［2017］27号）中提出完善绩效考核制度，建立健全具有操作性的绩效考核指标体系，根据各级各地医院的办院要求和发展方针，按照不同岗位、职级等情况对医务人员进行分类，将工作量、患者满意度、医疗服务质量等指标纳入综合绩效考核评价，并将考核结果同个人薪酬挂钩，以提升员工积极性与医院竞争力。

2018年，《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》（国办发［2018］83号）再次对开展公立医院绩效考核工作提出要求。

2019年，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发［2019］4号）强调，深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，将推动公立医院医疗改革、完善公立医院运行机制作为目标，进一步加强医院管理制度现代化建设，健全公立医院绩效管理制度和医务人员激励机制，在实现长久稳定的社会效益和经济效益同时，开拓创新提升业务竞争能力。《意见》中明确，2019年在全国全面开展三级公立医院绩效考核工作，借助信息化服务平台，初步建立绩效考核相关指标评价体系的信息化系统，具有落实绩效考核结果运用的具体操作方法。2020年基本建立能适用于三级公立医院不同功能定位的绩效考核体系，完善的考核体系有助于进一步规范和促进医院内部管理与分级诊疗制度的落实，使医院整体医疗服务效率得以提升。在三级公立医院的发展方式上不再是盲目地扩张医院规模，而是通过医院精细化的管理去提升质量与效益，在管理方面也不再是传统的行政管理模式，而是全面多元化的绩效管理模式，这些都有助于收入科学合理的分配，提高工作运行效率和医院运营质量，有效促进公立医院综合改革政策的落实。

在此过程中，各级医院虽然都制定有绩效考核方案，但大部分基层医院基础差、管理薄弱，考核指标不全面，在公益性、科研教学、服务方面和医改等方面的考核指标较少或者没有，考核结果大多用于绩效发放，未从医院运行和全面发展方面考虑设置绩效考核指标。

三、公立医院运行和绩效管理

（一）明确有效的绩效考核分配制度的意义

公立医院要建立一套符合公立医院运行特点的绩效考核和分配制度，设立相应的绩效指标体系，将绩效考核同公立医院运行相结合，通过绩效考核的激励和导向作用，调动医务工作者的积极性，以此推动现代医院管理制度的进一步完善，强化公立医院的精细化管理，持续改进医疗服务质量，提高广大患者满意度，保障老百姓高质量看病就医的基本权益。

（二）明确绩效考核分配制度的基本原则

坚持以公益性为基本导向，以提高医疗服务效率、提供高质量医疗水平为目标，深化医改政策，满足人民群众日益增长的健康需求。要体现按劳分配、效率优先、兼顾公平，适当向临床一线、关键紧缺岗位、高风险、高强度岗位倾斜，向符合国家规定的政策性亏损耗、完成医改目标、紧急救治及公共服务性部门倾斜。要打破平均主义，建立起重技术、重质量、重实绩，体现知识价值的绩效工资考核激励机制，将医务人员的医德医风、技术能力、工作数量、服务质量、社会效益、工作效率、业绩成果等有机地结合起来，在实现长久稳定的社会效益和经济效益同时，开拓创新提升竞争能力。在人员经费支出占比不超过45%的总控范围内，实施公益性为基本导向的绩效考核制度，实行院科二级分配，实现预算管理与绩效管理的有效结合，以达到提高医院医疗服务效率和运行能力的目的。

（三）明确绩效考核的目标

落实绩效考核，推动公立医院通过提升医疗服务质量来带动经济与社会效益的提高，通过全方位、多元化的绩效管理来促进收入科学合理的分配，提高工作运行效率和医院运营质量，有效促进公立医院综合改革政策的落实。

（四）明确纳入绩效考核的指标

首先，明确医疗质量指标，其包含功能定位、质量安全、合理用药、服务流程四个二级指标。通过医疗质量控制、合理用药、检查检验同质化等指标，考核医疗质量和医疗安全。通过预约诊疗、复诊率等指标考核医疗服务改善成效。县级医院作为区域内的龙头医院，一方面接受上级医院的指导，并向上派出人员进修，另一方面承担着对区域内乡镇卫生院的技术指导及提高基层医院的服务质量和水平的工作。乡镇卫生院提供公共卫生及常见病、多发病等基层卫生工作，在绩效考核时因县、乡二级医院定位不同，设定绩效考核指标就会有差异。具体指标包括门诊人次与出院人次数比、手术患者并发症发生率、出院患者手术占比、出院患者四级手术比例、合理用药处方点评等。

其次，明确运营效率指标。医院运营效率高低能有效反映医院科学管理成果，是医院精细化管理的主要体现。运营效率指标包含资源效率、收支结构、费用控制、经济管理四个二级指标，具体指标包括门急诊人次、住院人次、床位占用日、手术台次、首诊人次，坐诊次数、床位使用率、平均住院日、药占比、耗材占比、门诊服务量增长率、医保病人自付比、医保扣款、医疗服务收入占医疗收入比例、门诊均次费用增幅、住院均次费用增幅、预算执行情况、成本控制指标等。通过这些运营指标考核可以更加客观地反映医院运行管理情况、收支状况、医疗技术劳动价值体现等。

再次，明确持续发展指标。医院持续发展指标主要包含人才队伍建设和教研能力，人才的培养和组建是医院提升医疗服务质量持续发展的核心，教学科研能力是医院创新发展的根本。将高端人才、学科人才、科技成果转化、创建重点专科、医学中心等指标纳入绩效考核，不仅能调动医务人员的积极性，还能引领医院发展和持续运行。

最后，明确满意度评价指标。满意度评价指标主要包含患者满意度与医务人员满意度，患者满意度包含就医感受、合理收费、就医便捷等评价指标，这些一方面是医务人员医疗服务质量的反映，另一方面是医院社会效益的体现；医务人员满意度包含办公环境、工作热情、薪资合理等评价指标，这些都是保障高质量医疗服务的体现。

（五）制定绩效分配方案

设定全院各科室各项考核指标目标分值。根据医院的功能定位、战略目标、医改要求等将考核指标根据科室特点设立目标分值。制定个人岗位绩效系数。个人岗位绩效系数根据个人学历、工作年限、职称、职务来设定。每月根据绩效考核目标进行考核，将考核结果量化成绩效金额，在此基础上乘以各科室综合质量考核系数再加上其他投诉等奖惩事项得出本月应发放绩效。将考核结果反馈到科室，指出科室存在的问题，应努力改进的地方，督促科室持续整改，实现PDCA循环管理，促进医院的良性运营。把绩效考核从用于传统的绩效发放，提升到促进医院的发展。

（六）建立绩效分配应急预案

在制定了基本的绩效分配方案的情况下，针对可能的紧急状况制定相应的应急预案，秉承相对公平合理的原则，对绩效分配方案做适当的调整，给予可操作的部分空间以应对紧急情况。例如，新冠疫情期间各医院业务收入呈断崖式下跌的情况下，在绩效考核和未来运营思路上都应作相应调整。疫情期间各级医院承担疫情防控工作任务艰巨，额外支出增加，广大医务人员坚守在防控一线，医务人员的待遇就不能按照平时的绩效考核发放，应综合评定，根据医院实际情况，在一定的保障性待遇的基础上考核。

公立医院明确有效的绩效考核具有重要且长远意义。高效运用三级公立医院的绩效考核机制，是强化医院精细化管理、促进医院健康持续发展的关键；充分利用绩效考核结果，将其作为医院发展规划、重大项目立项、评优评先、职称晋升、职务晋升、管理制度调整等的重要依据，是深化医改政策、落实分级诊疗制度的推动力。