住院患者满意度的影响因素分析及政策启示——基于徐州某公立医院的调查

张致威，杨静慧

（江苏师范大学，江苏 徐州 221116）

党的十九大作出了实施健康中国战略的重大决策部署，健康中国行动（2019—2030年）强调“以基层为重点，以改革创新为动力”[1]，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办联合印发了《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（医保发〔2019〕57号）提出“建立健全基本医疗保障制度，整合城乡居民医保”[2]。提升公立医院医疗质量是发展我国卫生健康事业、保障人民健康的重要举措，而患者满意度则是我国公立医院医疗质量评价体系中的重要内容，对医院患者满意度运用科学方法进行评价不仅可以了解该医院医疗服务情况，也可以直观切实地了解医保政策对患者的影响以及患者对政策的满意程度。本文基于徐州市某公立医院的调查数据，通过对住院患者满意度的实证分析寻求影响患者满意度的关键因素，进而探讨提高患者满意度的改革措施，这一尝试既有利于切实提升医院的医疗服务质量，也为政府有效推进医疗保障制度改革提供了有力的实证支持。

一、对象与方法

1.调查对象。本文选取徐州某公立医院2019年10月，在血液、心内、妇科、胃肠外、消化内、肾内、甲乳、泌尿、内分泌、骨科这10个主要科室接受住院治疗服务，且能够独立完成问卷填写的患者作为调查对象。采用分层抽样的方法，先按照住院病人所属的不同科室进行分层，每个科室再按照简单随机抽查方法各抽取20位住院患者作为调查对象。纳入标准：病患或其家属头脑清晰、无智力缺陷或沟通障碍，能自主、准确填写调查问卷并回复调查者的问题；经调查员说明调查目的之后，病患或其家属自愿参与本次调查研究。本次调查以该公立医院的医疗服务质量为主要内容，共发放调查问卷200份，由护士长负责发放，并于当天收回，共回收到180份有效问卷，有效回收率为90%。

2.研究方法。参照Andersen卫生服务利用行为模型以及我国患者体验医疗服务质量评价量表（PEES-50），在院内相关专家讨论基础上开发适合医院现状的住院患者满意度测评问卷。该问卷从两个方面收集资料:一是患者的人口学特征，包括患者的年龄、性别、文化水平、经济状况、医疗费用来源等信息；二是患者满意度调查指标体系，包括总体医疗服务满意度、医疗技术满意度、服务态度满意度、医疗流程满意度、医疗费用满意度、医德医风满意度、就医环境满意度等7个维度，总共35项具体测量指标。每项指标都分别运用Likert五分量表法进行测量，采用的五级态度是非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，依次赋值为15分，被访者在五个项目中选择一项进行作答。问卷数据运用SPSS18.0软件进行描述性统计与回归分析，测量被访患者的满意度状况及影响住院患者满意度的主要因素。

二、患者基本资料分析

1.一般人口学特征。在本次调查的住院患者中，如表1所示，性别构成以女性居多，占比60%；年龄构成中，41～60岁的中年人居多，共70名（占比39%）；文化程度多集中在初中层次，占比31%；收入水平较低的，占比46%，最多的是家庭人均年收入低于3000元的群体；职业构成以农民居多，占比36%。

2.患者医疗费用来源分布。在本次调查的住院患者中患者的医疗费用主要来源城镇职工与居民基本医疗保险，占比60%，这主要与该公立医院位于徐州市区有关，前来就诊、住院的病人大多是徐州市区人口。农村合作医疗共51人，占比28.3%。商业保险1人，占比0.6%。其它来源4人，占比2.2%。完全自费共16人，占比8.9%，可见由于近年来国家对医疗保险的宣传与普及，人们参保意识越来越强烈，保险覆盖范围也越来越广，没有参加任何保险的人很少。商业保险1人，其它来源4人。

表1 调查对象一般人口学特征

3.患者生病首选地分布。在本次调查的住院患者中，选择私人诊所的仅有7人，说明人们更愿意去可以报销的公立医院。村镇新农合定点诊所共23人，占比12.8%，说明对于一些轻微病症，人们也愿意去村镇新农合定点医院，不仅离家近，而且医疗有保证也可以报销。二级医院共49人，占比27.2%。三级医院人数最多，高达99人，占比55%，说明人们更愿意相信三级医院的医疗服务水平以及目前我国分级诊疗制度的普及仍需要努力。

4.患者选择该院的最主要原因。在本次调查的住院患者中，有32.7%的患者因为医院医疗水平高而选择了该医院；有23.2%的患者因为医疗设备先进选择该医院；有22.8%的患者因为服务态度好而选择该医院。我们可以看出医疗水平高、医疗设备先进、服务态度好是促使患者选择该医院的关键性因素。医保定点、慕名而来、离家近也起到了一定的推动作用。

三、患者满意度分析

1.医疗服务质量总体满意度分析。在本次调查的住院患者中，180位患者中对医院医疗服务质量总体感到非常满意的有122位，占比67.8%；感觉比较满意的有47位，占比26.1%；感觉一般有9位，占比5%；不太满意与非常不满意各1位，均占比0.6%。

2.医院服务环节满意度分析。在本次调查的住院患者中，180位患者中无不满的患者共计75人，占比41.7%；有53人对医疗服务费用不满，占比29.4%；对医疗流程不满者24人，占比13.3%；对就医环境不满者有12人，占比6.7%。可见该公立医院最重要的问题在于医疗服务费用方面，报销比例低。

3.患者满意度回归分析。以住院患者总体满意度为因变量，以患者个人满意度为自变量，采用强迫引入法即普通回归分析，所选择的自变量包括就医环境满意度、医疗流程满意度、服务态度满意度、医疗费用满意度、医德医风满意度、医疗技术满意度全部进入方程。决定系数为0.613，对方程检验=45.613，=0.000，住院患者满意度项目对总体满意度差异有统计学意义。如表2所示，由标准化回归系数可见，6个自变量对因变量的影响大小依次为医德医风、就医环境、医疗费用、医疗技术、医疗流程、服务态度。我们可以看出其中就医环境满意度、医德医风满意度、医疗费用满意度的<0.05，可认为就医环境满意度、医德医风满意度、医疗费用对住院患者总体满意度有影响。在实际有影响的三个维度中，医德医风的满意度最高，医疗环境其次，医疗费用排名最低。显然，医院应更加注重医保报销以及药物方面的控制。

表2 住院患者满意度的多元回归

4.各维度内部影响因素回归分析。第一，医疗费用影响因素回归分析。将医疗费用总体满意度作为因变量，各单项指标作为自变量，采用强迫引入法即普通回归分析，所选择的自变量包括费用明晰程度、检查费用、药品费用、医生是否经过患者同意开药全部进入方程。决定系数为0.714，对方程检验=109.142，=0.000，医疗费用各项指标对总体医疗费用满意度差异有统计学意义。如表3所示，由标准化回归系数可见，4个自变量对因变量的影响从大到小依次为医生经过患者同意开药、具体花费明晰程度、检查费用、药品费用。我们可以看出其中医生经过患者同意开药、具体花费明晰程度、检查费用的<0.05，可认为医生经过患者同意开药、具体花费明晰程度、检查费用对医疗费用总体满意度有影响。在实际有影响的三个维度中，医生经过患者同意开药满意度最高，具体花费明晰程度其次，检查费用排名最低。

第二，医德医风影响因素回归分析。将医德医风总体满意度作为因变量，各单项指标作为自变量，采用强迫引入法即普通回归分析，所选择的自变量包括医生索礼受贿、推诿病人、尊重隐私、对自费项目签字确认全部进入方程。决定系数为0.712，对方程检验=108.393，=0.000，医德医风各项指标对医德医风总体满意度差异有统计学意义。如表4所示，由标准化回归系数可见，4个自变量对因变量的影响从大到小依次为尊重隐私、推诿病人、对自费项目签字确认、医生索礼受贿。我们可以看出其中推诿病人、尊重隐私、对自费项目签字确认的<0.05，可认为推诿病人、尊重隐私、对自费项目签字确认对医德医风总体满意度有影响。在实际有影响的三个维度中，尊重隐私的满意度最高，推诿病人其次，对自费项目签字确认排名最低。

表3 医疗费用总体满意度的多元回归

表4 医德医风总体满意度的多元回归

四、讨论与政策启示

调查对象180位患者中对医院卫生服务总体满意度评分在45分之间的有169人，占比到93.9%，可见该公立医院的住院病人对其所获得的医疗卫生服务很满意，该医院是苏北及淮海经济区历史悠久、规模大、技术水平高、核心竞争力强，医疗、教学、科研协调发展的大型省属三级甲等综合性医院。该医院最近围绕建设高质量服务水平医院以及医保政策、执行的相关问题进行了一系列改革，在就医环境、服务态度、医疗技术、医德医风方面得到了不错的患者评价，但在医疗流程与医疗费用方面患者的满意度仍然偏低。

1.减轻患者就医负担，提高医疗费用满意度。通过进一步分析患者对于医疗卫生费用各个方面的满意程度，可以得知病患对医院医疗项目收费合理性的满意程度较高，但许多患者仍然认为检查费用超过了患者及其家属的负担能力，这给他们带来了很大的负担。除此之外，医疗费用收取的明晰程度也同样被患者抱怨。

第一，政府需要改善支付方式，扩大按病种付费支出比例。2019年4月，徐州市医疗保障局印发《关于印发徐州市按病种付费结算标准的通知》（徐医保待〔2019〕19号），对按病种付费项目进行了适当调整，共涉及146个病种，其中新增病种6个，删除病种及条目8个，调整病种价格132个。沿着这一改革思路，政府应该不断完善按病种付费项目，科学管理医保基金，提高医保基金运转效率，减轻患者就医负担。

第二，提高政府部门对医院的财政补贴，加大监管管理的力度。虽然实行药品零差价之后，解决了以往“以药补医”的局面，形成了“以医养医”的新模式。但是，如果政府的财政补贴跟不上，这就会使得医院和医务人员需要通过多看病、提高收费、多开检查、多诊疗来增加自身的收入以弥补原来药品销售差价所带来的空缺，医院有可能倾向于选择那些技术含量高且收费贵的医疗服务项目，这就会加大患者的就医成本。所以，政府应当加大财政补贴，加强对部分医院高住院率、小病大养、小病大治等问题的监管，通过单病种路径、总额控费等手段遏制不合理的医疗费用，减轻病人负担。

第三，科学合理地逐步提高医保筹资水平、报销比例。目前，江苏省仍然是市级统筹与县级统筹并存，统筹层次低，不利于保险基金的保值增值，也不能充分地体现保险风险分担的能力。在此方面江苏省可以借鉴河南省的经验，其作为全国第一个实现大病保险省级统筹的省份，有着其自身发展的一套经验以及相应的硬件设施系统，形成了稳定可持续发展的大病保险基金池。其次，“地区筹资水平越高，居民医保负担感觉就越轻”[3]，因此，在确保贫困人口应保尽保、避免过度保障的基础上，逐步提高参保人员的筹资水平、报销比例，提高政府投入比率，可以切实提高患者对于医疗费用的满意程度。

2.加大政策宣传，获取患者支持。长期以来，看病难、看病贵问题使得中低收入家庭对医院望而却步，即使在参加了城乡居民医疗保险之后，部分城乡居民仍因为对医保政策不了解、医保报销流程不熟悉等问题而不敢就医，使得参保人员就医获得感下降，以至于“对医院及现行的医保政策出现不公正言论”[4]。对自费项目签字确认满意度最低，其根源在于患者对于医保报销流程的不了解、不理解，以及部分医务人员同样未能理解医保政策，不能为患者答疑解惑。医院应紧密地围绕在患者周围，以患者为中心，做好相应的医疗服务；站在患者的角度，提升患者的就医舒适感，打造良好的医院形象。

第一，要加强对医务人员的教育、考核、审查。一是安排专人定期前往医院对于医护人员展开医保政策措施以及收费规范的宣讲，让医务人员能够深入地了解医保政策的具体实施细节，能够及时掌握不断更新的医保政策，减少违规医疗行为发生；二是加强医院医保处工作人员的医保责任意识，通过多渠道、多层次的培训考核方式等保证其全面了解医保政策及收费标准，肩负起医保审核的重要任务，防止医疗保险基金浪费、滥用问题产生。

第二，要多渠道、多组织合作宣传医保政策，加强居民对于新出台政策的理解。一是组建医保宣传小队。与高校合作，为医保相关专业学生提供实习并进行规范性培训，每天设置医保宣传服务岗，既可以帮助患者了解医保政策，也可以减少每位患者办理医保手续的时间，提升办事效率。二是从社区入手，健全社区一级医疗卫生服务中心，定期举办医保政策宣讲会，普及医保知识。针对群体采取针对性的宣传、教育方式，提升居民对于保险政策的认知程度和积极性。比如：针对低学历或农村居民等人群，采用传统媒体进行宣传，将医保政策知识简单化。三是建立包含各地区医保政策并定期更新的信息网络门户并且加强网络传媒、医保专用APP、微信公众号等方面的研发利用，推送关于医疗保障的最新政策文件，并开通人工咨询服务方便居民了解最新的医保政策以及个人的参保信息，享受医疗保障带来的福利。四是政府可以要求企事业单位定期举办相应的医保知识竞答提升人们对于医保政策的积极性，只有当人们了解、理解医保政策以及体会到其中的优惠才能增强办事效率提升人们的满意度。

3.完善转诊制度，普及分级诊疗。构建分级诊疗制度是合理配置医疗卫生资源，推动基本医疗卫生服务均等化的重要方法，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对促进医疗卫生事业的长期健康发展，提高人民健康水平，保障和改善人民生活具有重要意义。2015年10月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”[5]的分级诊疗模式。2016年12月，《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号），文件中明确指出“分级诊治的重要性”[6]，并将其确定为深化医改的重要具体任务。

第一，明确一、二、三级医疗机构的功能定位。在推进分级诊疗的过程中，需要对医疗卫生机构的基本岗位职责和服务内容进行限制和约束。三级医院承担着救治疑难危重症患者以及展开教学科研工作的任务；二级医院负责一般疑难杂症以及常见病、多发病的诊疗；基层医疗机构负责一般性门诊、康复和护理等工作。尤其大型公立医院要突破既定模式，注重学科建设、技术创新，提高技术含金量，提高疑难杂症的诊疗水平，使高技术人才脱离繁重的常见病、多发病的日常诊疗工作，集中精力进行教学和科研。大型医院应当从现有的医疗模式中抽离出来，加强与高校的合作，将医院的重心向技术创新、疑难杂症的解决、教学科研、学科建设倾斜，将高技术人才从繁重的门诊、常见病、多发病中抽离出来，专注于教学科研。

第二，在政策上对于社区医院给予更多的支持。提高基层卫生建设投入，增加社区医院的医疗卫生资源，提升社区医院的医疗服务水平，整合推进区域医疗资源共享，加快推进医疗卫生信息化建设。对于大学毕业的全科医生可以签订定向社区培养协议，学习结束后去社区工作，以解决社区人手不足的问题。建立科学的人才培养、流动机制，给予一定福利以及优质的基层人才发展环境。

第三，通过医保政策影响居民就医行为。医保是引导医疗资源合理配置、保障参保人员权益的重要工具，是构建分级诊疗模式的重要保障。适当降低基层医疗机构的起付线水平，方便病人于基层医疗机构门诊以及医保报销，逐步提高基层医疗卫生机构的门诊报销比例。居民首先在基层医疗机构门诊，如基层无法处理则开具转院单，患者持转院单前往上级医院诊治，如无转诊单则减少其报销比例（急诊患者除外）。

第四，加强信息化建设，逐步构建全省乃至全国高速联通的医保信息系统。目前，我国医疗保险参保人数逐年上升，异地就医人数也在不断增加，繁杂的医保信息成为医院管理难点。信息化的医保系统不仅可以简化患者转诊手续，体现以人为本的精神，而且有利于医院及医疗保险机构对于病患疾病史、保险关系转移等方面的管理。依托5G技术，建立安全的网上“档案室”，构建高效的医保档案管理网络，实现居民医保档案共享，为完善分级诊疗制度增添新时代动力。

第五，加强对基层医疗机构的监督、管理。给予基层医疗机构优待的同时，也应注意医疗机构的行医规范程度，完善诊疗过程以及报销途径。《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（医保发〔2019〕57号）中指出“政府应通过细化不同等级医疗机构自费费用占比控制指标等方式，引导定点医疗机构主动规范医疗行为、控制医疗成本”，同时，结合门诊统筹、家庭医生签约服务等，激励基层医疗机构和家庭医生主动落实慢病管理和控费责任。通过完善分级诊疗出入院指征，指导医疗机构严格执行有关病种诊疗规范、临床路径和出院标准等技术标准，引导定点医疗机构在保障医疗质量和安全的前提下，优先选择基本医疗保险支付范围内安全有效、经济适宜的药品和诊疗项目，合理控制费用。