超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术后疼痛及康复的影响

涂芸芸 刘 颖 林添华

福建医科大学附属龙岩第一医院麻醉科，福建龙岩 364000

结直肠癌为临床常见恶性肿瘤类型，经过近二十年的发展，该疾病首选的外科治疗方法为腹腔镜下结直肠癌根治术[1]。结直肠癌根治术借助腹腔镜技术可实现微创治疗，但由于术中牵拉内脏组织造成的损伤和手术切口损伤等因素，患者术后可出现剧烈的疼痛感。术后疼痛可使应激反应增强，导致心肌缺血、心肌梗死、肺不张、尿潴留等并发症增加，给患者带来痛苦，不利于患者术后疾病的康复[2-3]。腹腔镜结直肠癌根治术创伤较大，患者术后疼痛加重，常规静脉自控镇痛难以达到理想的镇痛效果，且易引起较多的不良反应。有研究发现，单纯采用阿片类药物进行静脉镇痛，无法完全抑制腹腔镜结直肠癌根治术所致交感-下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴应激反应，再加上术后创口愈合引起的炎症反应，很容易导致外周及中枢神经疼痛敏化，加重术后疼痛，影响患者恢复[4]。为缓解患者术后疼痛，临床常采用多模式镇痛。本研究对我院收治的行腹腔镜结直肠癌根治术患者应用超声引导下腹横肌平面阻滞，观察其对患者术后疼痛及康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～12月于我院行腹腔镜结直肠癌根治术的78例患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为参照组（39例）与研究组（39例）。纳入标准：（1）诊断明确，需行腹腔镜结直肠癌根治术的患者；（2）肿瘤无转移，美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；（3）患者与家属均对本研究知情，理解并愿意参与其中。排除标准：（1）既往患有心、肺、肾等重要脏器功能障碍、代谢性疾病、慢性疼痛的患者；（2）酒精、药物滥用史的患者；（3）具有精神疾病或认知功能障碍，难以正常沟通交流者；（4）对相关麻醉药物过敏者；（5）既往存在中下腹手术史；（6）腹壁局部皮肤感染或破损者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属自愿签署知情同意书。两组患者性别、年龄、体重、ASA分级、病程、肿瘤直径等一般资料（表1）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别 n 性别（男/女） 平均年龄（岁） 平均体重（kg）ASA分级（Ⅰ级/Ⅱ级） 平均病程（年） 平均肿瘤直径（cm）参照组 39 13/26 61.7±3.6 60.43±2.71 25/14 0.43±0.11 3.40±0.54研究组 39 12/27 62.1±3.4 60.75±2.80 24/15 0.45±0.10 3.27±0.48 χ2/t 0.059 0.193 0.197 0.055 0.305 0.404 P 0.808 0.727 0.728 0.815 0.619 0.507

1.2 方法

两组患者均行腹腔镜结直肠癌根治术治疗。入室后对患者行常规心电监测、开通右颈内静脉输液，给予气管插管全身麻醉。诱导依次静脉给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）0.03mg/kg、枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054171）0.4μg/kg、顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H20090202）0.2mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，H20020511）0.2mg/kg后气管插管，术中予丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，J20171055）4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197）0.1～0.3μg/（kg·min）、1%～2%七氟醚（鲁南贝特制药有限公司，H20080681），间断推注顺阿曲库胺维持肌松。术中根据心率、血压调整麻醉药物剂量及浓度，维持心率、血压波动幅度不超过基础值的20%。

参照组患者仅采用自控静脉镇痛，镇痛泵配方为：100μg枸橼酸舒芬太尼+托烷司琼（北京双鹭药业股份有限公司，H20052460）5mg，加生理盐水配至100mL，参数设置为负荷量2mL，背景输注速度2mL/h，自控按钮追加剂量2mL，锁定时间15min。

研究组患者术后即刻由操作熟练的麻醉医生行超声引导下腹横肌平面阻滞。患者取仰卧位，取腋前线，皮肤常规消毒铺巾后，将超声仪的高频超声探头置于腹壁腋前线髂嵴和肋缘之间，采用平面内穿刺技术引导针尖刺穿腹膜横肌平面后，双侧各注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca，H20140763）20mL，可见局部麻醉药物扩散为梭形。患者术后同样连接静脉镇痛泵，待麻醉消失后进行自控镇痛，方法与参照组相同。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察两组患者术后2、6、12、24、48h的疼痛情况，采用视觉模拟量表（VAS）评分法进行评估，根据疼痛程度记0～10分，无痛即为0分；轻度疼痛为1～3分，表示疼痛轻微；中度疼痛为4～6分，表示疼痛明显，但不影响休息、睡眠；重度疼痛为7～10分，疼痛剧烈，对休息、睡眠造成影响，难以忍受。（2）记录两组患者第一次需求自控镇痛泵（PCA）距离清醒拔管的时间、镇痛泵按压次数、术后24h内舒芬太尼使用量、镇痛满意度评分。镇痛满意度采用0～10分计分法，分值越高提示患者满意度越高。（3）记录并比较两组患者的术后恢复时间，包括肛门排气时间、拔除尿管时间、流质饮食时间、住院时间。（4）记录两组患者术后恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等麻醉不良反应总发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件对本研究相关数据进行分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点VAS评分的比较

研究组患者术后2、6、12、24、48h的VAS评分均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分的比较（±s，分）

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分的比较（±s，分）

组别 n 术后2h 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h参照组 39 2.65±0.30 2.74±0.44 2.89±0.50 3.32±0.61 2.97±0.43研究组 39 1.33±0.28 1.93±0.42 2.10±0.53 2.33±0.50 2.05±0.38 t 7.368 8.744 2.629 2.731 3.591 P 0.001 0.001 0.008 0.008 0.001

2.2 两组患者术后第一次需求PCA距离清醒拔管的时间、镇痛泵按压次数、24h内舒芬太尼用量及镇痛满意度的比较

研究组患者术后第一次需求PCA距离清醒拔管的时间长于参照组，镇痛泵按压次数、24h内舒芬太尼用量均小于参照组，镇痛满意度评分高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后第一次需求PCA距离清醒拔管的时间、镇痛泵按压次数、24h内舒芬太尼用量及镇痛满意度的比较（±s）

表3 两组患者术后第一次需求PCA距离清醒拔管的时间、镇痛泵按压次数、24h内舒芬太尼用量及镇痛满意度的比较（±s）

组别 n 第一次需求PCA距离清醒拔管的时间（h） 镇痛泵按压次数（次）24h舒芬太尼用量（μg）镇痛满意度评分（分）参照组 39 4.26±0.48 7.33±0.73 65.51±3.38 7.94±0.92研究组 39 6.85±0.50 3.22±0.55 55.12±3.71 9.22±0.90 t 8.987 9.500 5.105 6.375 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 两组患者术后恢复时间的比较

研究组患者术后肛门排气时间、拔除尿管时间、流质饮食时间及住院时间均短于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后恢复时间的比较（±s，d）

表4 两组患者术后恢复时间的比较（±s，d）

组别 n 肛门排气时间 拔除尿管时间 流质饮食时间 住院时间参照组 39 2.40±0.51 2.80±0.58 2.52±0.50 9.57±0.62研究组 39 1.77±0.46 1.52±0.43 1.34±0.44 8.30±0.61 t 2.071 3.726 3.961 3.422 P 0.046 0.001 0.001 0.002

2.4 两组患者术后不良反应发生及并发症情况的比较

研究组患者术后不良反应总发生率（12.82%）低于参照组（38.46%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表5；所有患者术后均未发生神经、血管损伤、术后局部麻醉药物中毒的并发症。

表5 两组患者术后不良反应发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

经腹腔镜结直肠癌根治术是目前临床上常见的微创手术。如何采取科学的快速康复策略，降低腹腔镜下结直肠癌根治术后疼痛、恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症的发生率，是目前临床面临的主要问题[5]。外科手术后主要镇痛方式为自控静脉镇痛，常采用阿片类药物，患者依据自身疼痛情况自主控制镇痛药物使用剂量，进而达到镇痛的效果，但阿片类药物用药剂量过大很容易造成较多的不良反应发生，给术后康复带来阻碍[6]。

随着超声技术在临床中的广泛应用，神经阻滞技术日趋成熟，在超声引导下操作可减轻对患者的损伤，提高操作成功率及安全性，达到术后镇痛的效果，促进患者术后尽早康复[7-8]。腹部皮肤、肌肉和壁腹膜的感觉神经支配主要来自脊神经T7～L1前支，这些神经通过腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面到达腹壁前侧，沿途支配腹前外侧壁各肌层，皮支则支配相应皮肤。腹腔镜下结直肠癌根治术的术后疼痛主要来自腹部切口痛，超声引导下腹横肌平面阻滞是将局部麻醉药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，通过阻断相应的脊神经前支而产生镇痛作用，可为经腹腔镜结直肠癌术后患者提供确切的镇痛效果[9-10]。本研究患者采用超声引导下腹横肌平面阻滞，结果显示，研究组术后2、6、12、24、48h的VAS评分均低于参照组，患者镇痛泵按压次数、术后24h内舒芬太尼使用量小于参照组，第一次需求PCA距离清醒拔管的时间长于参照组，镇痛满意度评分高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者术后均未发生神经、血管损伤、局部麻醉药物中毒等并发症。可见超声引导下腹横肌平面阻滞+静脉自控镇痛模式安全、有效，可明显减轻患者的术后疼痛感，减少阿片类药物的应用。因此，研究组阿片类相关的头晕、恶心、呕吐等不良反应总发生率低于参照组，且镇痛满意度评分高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。有关研究[11]对结直肠癌开腹患者应用该麻醉方案，同样取得了良好的效果，患者术后2、6、8、12h的VAS评分均低于对照组（P＜0.05），进一步说明超声引导下腹横肌平面阻滞的术后镇痛效果确切。罗哌卡因属于酰胺类局部麻醉药物，将其注入神经区域，可有效阻断神经纤维细胞钠离子内流，从而阻滞感觉信号传导，其药效作用时间长，毒副作用弱，所需剂量低[12-13]。该镇痛方案在实际操作中，穿刺准确性是影响神经阻滞效果及安全性的关键因素。采用超声仪引导穿刺具有安全性和准确性高等优势。穿刺操作者可在超声图像指导下直观地进行定位，观察针尖到达的位置，缩短穿刺时间，确保穿刺部位精确，降低穿刺风险，避免因操作失误导致的血管、脏器、神经损伤，保障神经阻滞效果，有效延长麻醉时间，降低镇痛药物使用剂量[14-15]。安全有效的术后麻醉可在减轻患者痛苦的同时减少不良反应发生情况，加快患者疾病的康复速度，具有重要临床意义[16]。本结果显示，研究组术后肛门排气、拔除尿管、流质饮食的时间及住院时间均短于参照组（P＜0.05），可见该镇痛方案有助于缩短患者的术后康复时间。

综上所述，对腹腔镜结直肠癌根治术患者应用超声引导腹横肌平面阻滞可有效阻碍腹部痛觉传导，减轻术后疼痛感，减少镇痛泵的使用，是一种安全、有效的镇痛方式，有助于提高患者的术后康复速度及镇痛满意度。