体外冲击波联合臭氧对轻中度膝关节骨性关节炎的疗效观察

李炳奇 张 超 苏 瑾▲

1.吉林省吉林中西医结合医院，吉林吉林 132012；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193

我国在经济尚不发达情况下就提前进入人口老龄化[1]，即便是在经济发达的国家，面临严重的人口老龄化问题同样是不堪负重[2]。随着人口老龄化加重，膝关节骨性关节炎的发病及致残率连年升高，2017年末我国总人口为13.9亿人，其中8.1%患有膝关节骨性关节炎[3]。探究一种简单、有效的治疗方法意义重大。本研究运用体外冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）结合臭氧对轻中度膝关节骨性关节炎疗效确切且稳定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月～2019年5月来吉林省吉林中西医结合医院门诊就诊的膝关节骨性关节炎患者80例。按照中华医学会2007年版骨关节炎诊治指南[5]并参照2012年美国骨科医师协会《膝关节骨关节炎循证医学指南》[6]的诊断标准。本研究经医院医学伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。两组治疗方案按照随机数字表制成受试卡片置入信封内密封，受试者随机抽取，并根据卡片所示内容进行分组[4]。其中男24例，女56例；左膝35例，右膝40例，双膝5例；年龄55～80岁；两组患者治疗后随访2个月，均完成随访；病程1～60个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

符合诊断标准者；同意本研究并签署知情同意书者；55～80岁者；膝关节K-L分级[7]Ⅰ～Ⅱ级者。

1.3 排除标准

不符合纳入标准者；既往患有严重肺系疾病及哮喘病或存在多脏器衰竭者；主动放弃治疗或已接受的治疗方法影响本项研究观察指标者；膝关节K-L分级Ⅲ级和Ⅳ级者；哺乳期或妊娠期妇女；膝关节局部破溃/感染、神经血管存在损伤的患者。3个月内口服大量非甾体类抗炎药或激素者，既往有膝关节置换及封闭治疗史者。

1.4 治疗方法

治 疗 组：ESW治 疗（比 利 时Gymna，ShockMaster 500）：冲击频率15～20Hz，能量1.5～4.0bar，患者仰卧位，伸直和屈曲位确定患膝痛点并标记，以激痛点为中心，躲避重要的血管、神经，能流密度为低、中级。具体根据患者耐受程度及疼痛和粘连程度调节频率、能量，每次予3000～8000次冲击。冲击波操作完毕10min后再行关节腔臭氧注射，以内、外侧膝眼为进针点，关节腔存在积液者可先行抽取积液，然后注入浓度为30μg/mL的臭氧10～15mL。术后无菌创可贴覆盖针眼处并做屈伸活动数次，使臭氧充分浸润。以上操作每周1次，5次（5周）为1个疗程。

对照组：单纯玻璃酸钠注射液（上海景峰制药有限公司，H20000643）关节腔注射治疗，方法同臭氧注射，每周1次，5次（5周）为1个疗程。

1.5 软组织张力的测量方法

采由M-tone软组织张力仪及测试分析系统[天津明通世纪科技有限责任公司，MT-JZL-H型，津（食）药监械生产许0050003号]进行数据采集：测试前行系统设置和零点校正，测试者一手握住传感器，一手将探头垂直按压于测试患肢压痛最明显皮肤表面，按压速度需均匀，时间2～3s，松弛时需要均匀减力，时间2～3s，按压、松弛则为一完整的测试过程。分析系统自动计算出测试数据并结合组织张力-位移曲线示意图（图1）得出数据：局部软组织的FDD（force-displacement distance）值，单位为mm；软组织所吸收能量占所做功的百分比即香蕉面积（%）。FDD值是压力0.5kg时受试部位软组织的位移值，FDD值越大说明软组织张力越小。香蕉面积是计算机测试系统自动计算出的0.5kg压力时软组织所吸收的能量，面积变小说明软组织张力变小。以上能够定量地评价受试者软组织的张力[8]，每次测量均重复3次并取平均值以降低误差保证测量值的稳定、客观。

图1 软组织张力-位移曲线示意图[9]

1.6 观察指标

采集患者治疗前、治疗后（1个疗程后）、治疗后1个月、治疗后2个月膝关节功能评分（HSS）[10]及主观疼痛视觉模拟量表（VAS）[11]评分；用M-tone软组织张力仪及测试分析系统对膝关节疼痛最明显的部位采集测量治疗前、治疗后（1个疗程后）软组织张力FDD值（mm）及香蕉面积（%）。

1.7 疗效评定

按照HSS评分系统对疗效进行评定。改善率=[（术后HSS评分-术前HSS评分）/术前HSS评分]×100%。临床控制：改善率≥75%；显效：50%≤改善率＜75%；有效：25%≤改善率＜50%；无效：改善率＜25%。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.8 统计学处理

运用SPSS17.0统计学软件分析数据，计量资料采用（）表示，采用独立样本t检验、配对样本t检验，计数资料采用[n（%）]表示，用χ2检验，检验水准为ɑ=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组组内治疗前后VAS评分比较，差异有统计学意义（P=0.000）；两组治疗后及治疗后1个月，治疗后2个月VAS评分比较，差异有统计学意义（P=0.000），见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 治疗后1个月 治疗后2个月 F P治疗组 40 5.45±0.81 2.92±0.47 3.07±0.47 3.17±0.44 16.989 0.000对照组 40 5.57±0.67 3.52±0.50 3.60±0.49 3.60±0.54 15.906 0.000 t 0.747 5.743 4.837 3.814 P 0.457 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者治疗前后HSS评分比较

两组组内治疗前后HSS评分比较，差异有统计学意义（P=0.000）；两组治疗后及治疗后1个月，治疗后2个月HSS评分比较，组间差异有统计学意义（P=0.000），见表4。

表4 两组患者治疗前后HSS评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后HSS评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 治疗后1个月 治疗后2个月 F P治疗组 40 52.23±3.18 79.45±2.29 74.78±2.28 70.35±2.11 885.379 0.000对照组 40 52.34±2.89 73.41±3.55 69.81±3.21 66.34±3.09 785.325 0.000 t 0.353 8.144 6.693 6.360 P 0.723 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者治疗前后软组织位移和香蕉面积比较

治疗组患者组织位移与香蕉面积在治疗前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者的组织位移与香蕉面积在治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在治疗后各指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗前后软组织位移及香蕉面积比较（±s）

表5 两组治疗前后软组织位移及香蕉面积比较（±s）

组别 n 位移（mm） 香蕉面积（%）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P治疗组 40 6.15±0.42 7.55±0.26 16.557 0.000 65.47±1.66 59.37±1.56 14.106 0.000对照组 40 5.94±0.52 5.83±0.54 1.543 0.134 65.50±1.46 65.30±1.34 1.795 0.083 t 1.744 15.856 0.083 15.763 P 0.087 0.000 0.934 0.000

3 讨论

中医经筋学说认为膝关节周围的各条经筋互相协调并维持膝关节稳定，《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。杜福辰等[12]提出的筋膜残余张力理论认为膝关节骨性关节炎属于膝部筋结征的范畴，认为此病是各种原因引起的膝关节内外平衡失调，使肌腱、韧带等固有结缔组织筋膜残余张力增高所引起的疼痛、关节功能障碍等一系列综合征。膝关节骨性关节炎病程漫长，发病一般是由轻至重、由筋至骨的过程。膝关节骨性关节炎早期主要表现为筋肉萎软、软组织损伤，治疗不当或失治可致骨病，即筋骨同病[13]。张栋等[14]认为“筋伤”是导致早中期膝关节骨性关节炎功能下降的首要原因，并主张治疗早中期膝关节骨性关节炎主要治“筋”为主。

冲击波是具有力学特征的声波，可导致介质的温度、压强等物理性质产生跳跃式的改变。Revenaugh[15]首先运用冲击波治疗马膝关节骨性关节炎模型并发现对关节功能及疼痛改善作用明显。目前冲击波疗法作为一种安全、简便、有效、非侵入的无创治疗方法，已经广泛应用于骨肌疾病的治疗。冲击波主要的物理学特性主要包括机械效应、空化效应和热效应[16]。研究发现，冲击波能明显提高疼痛阈值，减弱末梢神经对疼痛的敏感性并能抑制疼痛因子的释放，对多种骨骼肌肉疾病均起到良好镇痛作用[17]。冲击波治疗成人早中期膝关节骨性关节炎（K-L分型：Ⅰ～Ⅲ期）的证据等级为1b，推荐等级为A级[18]。臭氧具有简便、有效、安全等特点，在医学上的运用已有上百年的历史[19]。臭氧治疗膝关节骨性关节炎可以通过抑制炎症物质的释放与合成，直接作用于神经末梢而起到治疗作用，现已广泛应用于临床[20]。

冲击波治疗膝关节骨性关节炎干预靶点在膝关节腔外，臭氧治疗膝关节骨性关节炎干预靶点在关节腔内，两法联合治疗，腔内、腔外并治。联合治疗前与治疗后2个月的VAS评分及HSS评分比较，差异均有统计学意义，说明联合治疗效果显著，与对照组在治疗后2个月的VAS评分及HSS评分比较，组间差异均有统计学意义，说明联合治疗疗效优于单纯玻璃酸钠关节腔注射治疗。联合治疗后2个月的膝关节最痛点软组织的FDD值及香蕉面积数据表明，治疗后软组织张力得到明显缓解，冲击波的机械效应可以疏通组织间的粘连、瘢痕的同时起到减张减压、消除异常应力的作用，缓解局部血管、神经由于异常应力导致的卡压从而改善局部血液循环，在恢复膝关节力学平衡失调的同时，臭氧也有效地控制了腔内的炎症。此方法治疗早中期膝关节骨性关节炎短期疗效稳定，且操作简单，能有效缓解疼痛及膝关节软组织张力，值得进一步推广研究。本研究的随访时间仅为2个月，对膝关节骨性关节炎患者的远期疗效仍有待进一步研究。