单孔胸腔镜肺段切除术治疗肺结节118例*

王 君 张天赐 魏大中

(中国科学技术大学附属第一医院胸外科，合肥 230001)

近年来，随着螺旋CT广泛用于肺癌筛查，肺结节的检出率明显提高[1]。单孔胸腔镜肺段切除手术目前已经在国内较大的医学中心常规开展。与肺叶切除相比，肺段切除可以最大限度保留肺功能，是诊治肺结节的理想选择[2]。本研究回顾性分析2018年11月～2020年5月单孔胸腔镜解剖性肺段切除治疗肺结节118例的临床资料，探讨单孔胸腔镜肺段切除术的安全性和可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组118例，男39例，女79例。年龄23～81岁，(52.2±9.7)岁。咳嗽25例，胸痛11例，其余82例均为CT体检发现。CT提示肺磨玻璃结节97例，最大径0.6～2.0 cm，(1.1±0.5)cm，其中纯磨玻璃结节28例；实性结节21例，最大径0.9～3.0 cm，(1.9±0.8)cm。术前肺穿刺活检12例，病理诊断为非小细胞肺癌。

纳入标准：①CT显示磨玻璃结节直径≤2 cm，考虑TNM分期(第8版)为0期(TisN0M0)、ⅠA1期(T1aN0M0)或ⅠA2期(T1bN0M0)；②CT显示肺实性病灶直径≤3 cm，心肺功能差或伴有其他合并症而行妥协性肺段切除；③肺楔形切除比较困难的良性肿瘤，如硬化性血管瘤、炎性假瘤、错构瘤等。

排除标准：①术前检查发现远处转移或心肺功能不能耐受手术；②术中发现胸腔致密粘连单孔胸腔镜切口无法完成手术操作；③术中冰冻提示段间淋巴结转移改行肺癌根治术。

1.2 手术方法

术前结合肺部薄层CT+三维重建判断病变所属肺段，如果从影像学上难以确定靶段，采用术前12小时内CT引导下结节定位的方法帮助术中判断靶段(本组38例，根据时期不同采用注射自体血定位9例，注射亚甲蓝定位8例，Hookwire定位21例)。全麻，双腔气管插管，健侧90°卧位。腋前线第4或5肋间做3 cm切口(右上肺尖段切除可根据患者体型选择第4肋间切口，其余肺段切除通常选择第5肋间切口)，置入切口保护套撑开肋间。

处理肺段动脉、静脉、支气管的顺序灵活变通，根据手术肺段的不同及肺裂发育情况综合考虑，处理原则为先易后难。处理靶段血管根据血管粗细选择丝线结扎、Hem-o-lok或腔镜下直线切割缝合器白钉仓，处理靶段支气管选用腔镜下直线切割缝合器蓝钉仓、金钉仓及绿钉仓，必要时用4-0可吸收Prolene线加缝支气管残端。采取2种方法进行肺段界限的确定：①“肺膨胀-萎陷法”(92例)，通过充气的靶段肺组织与萎陷的余肺组织来辨认界限；②“近红外荧光技术”(24例)，使用近红外荧光胸腔镜通过吲哚菁绿(ICG)反染法确认段间平面。使用机械切割缝合器或电刀手工切除段间裂。切除的靶段肺组织标本送术中冰冻确定病理类型，支气管残端一并送检。若冰冻报告原位癌或微浸润癌，行段间及肺门淋巴结采样；若冰冻提示段间或肺门淋巴结转移，改行肺癌根治术(此病例排除)。经单孔切口放置24Fr或28Fr引流管至胸顶。拔除胸腔引流管指征：生命体征平稳，床边胸片提示两肺复张良好，引流管无漏气，引流量≤150 ml/d。

2 结果

2例中转肺叶切除，其中1例左下肺背段切除术中损伤左下肺动脉，1例左下肺后基底段切除术中损伤左下肺静脉，均改行左下肺叶切除；2例中转其他肺段切除，其中1例左下肺外基底段切除，1例右下肺前基底段切除，均未找到病灶，均中转为基底段切除；2例中转开胸，其中1例右上肺尖段切除术中损伤右上肺叶支气管，中转开胸缝合，1例左上肺尖后段切除术中损伤左上肺尖后段动脉，中转开胸止血。其余112例顺利完成目标靶段切除。

除2例中转肺叶切除外，116例手术靶段分布见表1，包括单个肺段切除66例，联合肺段切除50例。手术时间45～148 min，(68.4±21.4)min；术中出血50～1000 ml，其中9例>600 ml，其余107例出血50～280 ml，(62.2±71.9)ml。病理测量结节最大径0.6～3.0 cm，(0.9±0.4)cm；术后24 h胸腔引流量30～480 ml，其中12例>400 ml，其余104例引流量30～300 ml，(193.2±65.1)ml。术后住院时间3～16 d，(6.3±1.9)d。

表1 116例肺段切除分布

118例中，术后并发症9例(7.6%)：延迟性漏气5例，均为术后第1天出现Ⅰ～Ⅱ度漏气，其中3例术后10天自行愈合，2例胸腔内注射红霉素后愈合；心律失常2例，均为术后第1天心房颤动，药物治疗1天后转为窦性心律；咯血1例，术后第1天出现，结合复查肺部CT考虑为相邻肺段肺静脉回流不畅，保守治疗，术后10天咯血停止；切口感染1例，切口换药14天愈合。无死亡病例。

术后病理：恶性病变92例，包括原位癌伴微浸润39例，原位癌27例，腺癌19例，鳞状细胞癌5例，小细胞癌1例，转移瘤1例；良性病变26例，包括不典型腺瘤样增生11例，炎性假瘤5例，肉芽肿性炎3例，硬化性血管瘤2例，支气管扩张1例，错构瘤1例，其他炎症性病变3例。

3 讨论

对于不适合局部楔形切除的较小的肺部良性病变，肺段切除是公认的手术方式；对于早期肺癌，肺段切除的远期效果不亚于肺叶切除，在手术创伤和肺功能保护方面，肺段切除优于肺叶切除术[3,4]。单孔胸腔镜切口小，术后疼痛轻，但对术者的手术技巧要求高。

如拟行肺段切除术，术前通常需要胸部薄层CT+支气管三维重建来判断病灶所属靶段。对于CT难以准确判断靶段的肺结节，我们采用CT引导下病灶定位[5]。随着我院医用耗材管控和本地医保政策等因素的变化，我们采用3种方法：自体血定位、亚甲蓝定位、Hookwire定位。这3种定位方法都能达到准确判断靶段的目的，我们的经验是：自体血定位经济实用，效果较好，风险相对较低；亚甲蓝弥散会干扰术中寻找肺部病灶；Hookwire定位后，如果病人临时出现特殊情况，如月经期到来、感冒发热等，要推迟手术，胸腔内的Hookwire钢丝有移位风险，同时Hookwire定位的费用相对较高。

由于肺段血管及支气管相对较细小且变异较大，所以相对于肺叶切除，解剖性肺段切除对术者的技术要求更高，术者需准确判断肺段解剖结构，遇到变异的血管和支气管及时调整解剖策略。饶孙银等[6]报道的“双向识别”理念对段门结构识别有很大的帮助，值得我们学习。我们的经验及习惯是，一般优先处理靶段动脉，尽可能从血管鞘内游离动脉至足够长度后再处理，处理靶段支气管后通过提起支气管残端来判断靶段静脉，如果不影响靶段肺组织切除，可不游离靶段静脉，也可减少误伤段间静脉机会。本组1例术后咯血，考虑段间静脉损伤所致，保守治疗10天咯血停止。对于靶段血管及支气管的游离应做到胆大心细，操作轻柔。有条件的医院应尽量术前行肺部薄层CT+肺血管三维重建，充分评估靶段肺血管的走行及可能存在的变异情况，从而减少术中误损伤血管致大出血。本组3例术中意外出血，1例中转开胸止血，2例中转肺叶切除止血。

段间平面的良好显露是精准切除的关键，本组多数采用目前国内外应用最多的“膨胀-萎陷法”，该方法简单易学，方便实用，唯一缺点是肺膨胀萎陷通常需要20～30 min才能达到满意效果，合并慢性阻塞性肺疾病等特殊病人可能需要时间更长，增加手术及麻醉时间。本组24例使用近红外荧光胸腔镜通过吲哚菁绿反染法确认段间平面，该方法高效、快速，与肺组织膨胀状态、是否合并慢性阻塞性肺疾病等因素无关。Okada等[7]采用纤维支气管镜引导下靶肺段选择性高频通气法，张云嵩等[8]采用开放吹气法，张正等[9]采用靶段支气管远端注射亚甲蓝的方法，确定肺段间界限，这些判定段间平面的方法各有优缺点，术者可以根据自己的习惯和医院的条件灵活选择。

对于肺部肿瘤，胸腔镜手术从传统的开胸手术到三孔、两孔胸腔镜手术，逐步过渡到单孔胸腔镜手术，手术创伤小，术后康复快，术后疼痛轻，住院时间短[10]。单孔胸腔镜手术视角近似于开放手术，具有开胸手术基础的胸外科医师可能更容易掌握[11～13]。我们总结单孔胸腔镜手术技巧如下：①切口设计，应避免切口垂直于肺门，应尽量远离肺门。单孔切口越远离肺门，越容易处理肺血管、支气管。左肺手术的切口应选择在腋前线和腋中线之间，以减少操作时心脏的干扰。②术者左右手器械之间应形成夹角，一般选择“一直一弯”两种器械，如直的电钩或超声刀和弯头吸引器的组合，弯头电钩和直的吸引器的组合。“一直一弯”的器械组合增加单孔切口内操作角度，更利于组织游离。③术者位于患者腹侧，助手和扶镜手均站于患者背侧，扶镜手将胸腔镜镜身固定在单孔切口最后缘，利用丝线或小纱条系住镜身，并保持一定张力向切口后缘牵引镜身，以便术中能有最大限度的操作空间。④术者应有足够的耐心。单孔胸腔镜手术中器械干扰在所难免，术者不可勉强操作，应及时改变器械方向，耐心寻找合适的角度。

综上所述，我们认为，对于肺部良恶性结节，单孔胸腔镜肺段切除术安全、有效、可行，尤其适用于<2 cm的早期肺癌。