自制气体反压平台在经脐单孔腹腔镜妇科手术中的应用

黄达元 孙 莉 陈海晏 陈学红

(重庆市梁平区妇幼保健院妇产科，重庆 405200)

随着腹腔镜技术的提高和人们对美容效果的追求，经脐单孔腹腔镜手术越来越受到关注，可减小手术创伤，减轻术后疼痛，术后恢复快，并发症少，切口隐蔽[1]。利用常规腹腔镜器械和自制平台[2]可以减轻患者经济负担。我院于2017年5月起利用常规腹腔镜器械开展经脐单孔腹腔镜手术，认为自制手套操作平台存在制作费时、易漏气等不足，因此不断进行改良，最终形成利用环形小孔及气压原理的气体反压手套平台成功应用于临床。2019年12月～2020年4月利用自制气体反压手套平台和常规腹腔镜器械完成经脐单孔腹腔镜子宫次全切除术12例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究得到我院伦理委员会的批准，所有研究对象均知情同意。

本组12例，年龄41～63岁，(49.5±4.2)岁。检查发现下腹包块7例，下腹痛进行性加重3例，下腹坠胀2例；伴经量增多6例。妇科检查子宫孕8～14周，(9.6±1.8)孕周。B超提示子宫肌瘤8例，子宫大小(9.8±1.6)孕周，肌瘤单发3例，多发5例，均为子宫肌壁间或黏膜下肌瘤；子宫腺肌症4例，子宫大小(9.5±1.5)孕周。

病例选择标准：因妇科良性疾病需要行子宫次全切除术，肿瘤标记物正常，排除宫颈及宫腔恶性病变，排除腹部手术史、盆腔严重粘连，无原发性高血压、糖尿病、脑血管疾病等合并症，无全身麻醉、腹腔镜手术禁忌证，脐部皮肤完整。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 一次性吸引管一根，6.5号手套一个，7号丝线一根，5 mm trocar 1个，标本袋1个，常规腹腔镜及器械一套。

1.2.2 手术方法 气管插管全身麻醉，膀胱截石位，头低臀高倾斜30°。脐部正中切口或脐上缘弧形切口1.5～2 cm。用吸引管制成直径6 cm内环、直径7 cm外环，内环上系一丝线，将6.5号手套从内环穿过，反折于内环上，压瘪内环从脐部切口置入腹腔，内环自行复位，上提收紧手套，将外环紧扣在手套上封闭切口。在4个指套上剪1～2 mm环形小孔，用分离钳将小孔撑开，分别置入输气管、腹腔镜、次操作钳及一个5 mm trocar(主操作钳用)，通气建立CO2气腹，压力12～14 mm Hg。由于小孔呈环形，局部受压均匀，密闭性好(图1)，但腹内压较大时可能会漏气，手术时各器械及部分指套送入相应指套形成折叠，当气压压迫反折在器械上指套时，反折在器械上的指套压迫更紧(图2、图3)，故称气体反压平台。

图1 自制平台，在4个指套上剪1～2 mm环形小孔，分别置入输气管、腹腔镜、次操作钳及一个5 mm trocar(主操作钳用) 图2 各器械及部分指套送入相应指套形成折叠，气压压迫防止漏气 图3 气体反压于器械及部分指套示意图

术者站在患者左侧，扶镜助手站在术者右侧或对侧，举宫助手站在患者两腿之间。用双极电凝并剪断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带(附件切除时处理骨盆漏斗韧带)，分离阔韧带前后叶，打开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱至子宫峡部，分离宫旁组织显露子宫动静脉，双极电凝并剪断，子宫呈缺血状态后剪除宫体，双极电凝宫颈残端，无须缝合盆底腹膜。拔出次操作钳，用分离钳撑开指套小孔把标本袋送入腹腔内(亦可在置入平台前直接从脐部切口将标本袋放入腹腔内)，将切除的宫体及输卵管装入标本袋中，标本袋绳引入手套平台内，关掉气腹，拔出器械，牵拉系住内环的丝线取出平台。将标本袋牵拉至切口处，显露标本，用手术刀“削苹果”式旋切标本并取出，检查标本袋完整。消毒皮肤，2-0可吸收线连续缝合腹膜，间断缝合筋膜，间断皮内缝合。

2 结果

12例经脐单孔腹腔镜子宫次全切除术均获成功，同时行输卵管切除9例，附件切除3例，术中无漏气。标本装入标本袋内完整取出，检查标本袋完好无损。手术时间90～155(126.8±40.6)min，术中出血30～100(44.3±25.7)ml，术后24小时疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)1～6(4.6±2.4)分，无腹腔脏器损伤、出血、尿潴留、切口感染等并发症，病理检查与临床诊断相符，术后住院时间4～5 d。术后随访1～3个月，腹壁无明显切口瘢痕，所有患者对手术效果感到满意。

3 讨论

单孔腹腔镜手术主要的优点是手术创伤小、切口疼痛轻、住院时间短、术后恢复快[3]。利用天然皱褶的脐部手术，术后无明显瘢痕，更具有美观性。在妇科开展经脐单孔腹腔镜手术，实现微创与美观的完美结合，使女性患者的生活质量和满意度大大提高[4]。

由于单孔腹腔镜特殊器械及专用平台价格昂贵，对于基层医院及其主要服务的农村患者来说难以接受。我们利用常规腹腔镜器械，采用腹壁筋膜平台的经脐三孔腹腔镜技术和自制手套平台的经脐单孔腹腔镜技术实施手术。经脐三孔腹腔镜手术适用于标本较小的如输卵管妊娠、卵巢囊肿及经阴道取出标本的全子宫切除术，自制手套平台经脐单孔腹腔镜手术适用于标本较大卵巢肿瘤(畸胎瘤)、子宫次全切除术及子宫肌瘤剔除术等。不少团队对自制平台不断进行研究，取得不错成果[5]。

自制平台价廉为其优点，但可能存在通气阀门制作浪费时间、封闭不好易漏气、气体循环欠通畅形成烟囱效应影响手术操作等不足。为遵循“用最小的成本办最好的事情”，我们不断总结经验进行改良，最终形成利用环形小孔及气压原理的气体反压手套平台，制作简单，操作易行，成功应用于临床。

自制气体反压手套平台只置入一个5 mm trocar便于主操作钳进出和通过trocar排气开关进行有效排烟，腹腔镜、次操作钳及输气管直接穿入指套环形小孔，避免过多trocar占据有限空间影响手术操作。另一指套可储存纱布擦拭腹腔镜或存放小标本等。为保证气体循环畅通，手术时尽量将5 mm trocar送入腹腔，增加进气与排气间距离，可有效解决烟囱效应。

腹腔镜子宫次全切除术曾在临床上广泛开展，随着腹腔镜电动分碎器相关问题的出现，其使用一直存在争议[6]。由于宫颈癌病因研究的发展，正常宫颈的保留成为必要，既维护患者心理需求，又维持盆底解剖结构完整。脐部切口撑开后直径可达3 cm，将切除的子宫及肿瘤置入标本袋后，以“削苹果”方式从切口取出，避免使用分碎器的相关并发症以及病变播散的潜在风险，更符合无瘤原则[7]。

单孔腹腔镜手术视觉和操作空间发生了变化，腹腔镜及两操作钳形成“三足鼎立”，给术者操作带来不便。因此要求术者具备娴熟的腹腔镜操作技术和丰富的手术经验[7]。顺利开展单孔腹腔镜手术需一定的学习曲线，如果术中遇到困难，必要时采用“单孔+”技术[8]为一良策，毕竟目的是保证患者安全。

利用受压均匀的环形小孔及气体反压原理的自制简易平台，制作方法简单易行，封闭性好解决漏气烦恼，气体循环畅通克服烟囱效应，不增加耗材符合卫生经济学[7]，切口隐蔽愈合符合现代女性心理需求[9]，是一项安全、美观、有效的微创技术，很具临床推广应用价值。

致谢：感谢陆军军医大学第一附属医院妇产科王延洲、梁志清教授的指导！