经气管镜下电烧灼术联合局部药物治疗中央型肺癌临床研究

柳俊杰 高 丹 冯俊亚 匡 敏 李勋济 蔡雷蓟

1.江西省九江市第三人民医院呼吸内科，江西九江 332000；2.江西省九江市中医医院呼吸内科，江西九江 332000

肺癌可分为中央型肺癌和周围型肺癌，其中中央型肺癌是指从节段支气管上部到主支气管的肿瘤，约占肺癌的3/4，鳞状细胞癌和小细胞未分化癌更常见[1]。本病临床表现包括咳嗽 （多数为刺激性干咳）、 血痰（多为血丝痰，间歇性，也有咯血）、胸痛（一般较轻）、发热（发热是由癌组织坏死和毒素吸收引起）[1]。常规治疗方法虽然可以在一定程度上缓解或控制疾病，但其表现总是不令人满意，预期疗效极差且增加患者痛苦。随着医学水平的逐步提高与进步，纤维支气管镜介入技术（高频电刀、氩气刀、激光、支架等）也迅速发展，经气管内镜电灼联合局部药物治疗中央型肺癌显示出其优越性[2]。本研究旨在探讨经气管镜下电烧灼术联合局部药物治疗中央型肺癌的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月～2019年9月在江西省九江市第三人民医院就诊的76例呼吸道不完全型中央型肺癌患者作为研究对象，根据蒙特卡罗算法随机分为对照组和观察组，各38 例。对照组中，男21 例，女17 例；年龄38～85 岁，平均（52.2±4.3）岁；病程7 个月～2年，平均（1.4±0.5）年；14 例鳞状细胞癌患者，12 例腺癌患者，12 例小细胞未分化癌患者；7 例病变位置位于主气管，7 例病变位置位于右主支气管，6 例病变位置位于右上支气管，6 例病变位置位于右主、右中支气管，4 例病变位置位于右中、右下支气管，3 例病变位置位于左上主支气管，5 例病变位置位于左下、 左上支气管。观察组中，男22 例，女16 例；年龄41～79 岁，平均（52.6±8.3）岁；病程9 个月～2年，平均（1.3±0.4）年；17例鳞状细胞癌患者，8例腺癌患者，13 例小细胞未分化癌； 其中8 例病变位置位于主气管，5 例病变位置位于右主支气管，7 例病变位置位于右上支气管，6 例病变位置位于右主、 右中支气管，4 例病变位置位于右中、右下支气管，3 例病变位置位于左上主支气管，5 例病变位置位于左上、左下支气管。所有患者全部出现气喘乏力、心力衰竭、呼吸困难、发热咳嗽等临床表现。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。中心型肺癌的诊断方法如下：①影像学、胸部CT 显示中间有肿块，肿块局部呈分叶状，增强不均匀；②病理学方面，在气管镜下可以看到新的肿块，可以采取咬检或者刷片取细胞，然后进行病理诊断，病理诊断是最终诊断的金标准[3]。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①同意并签署知情同意书；②经细胞和病理学检查与影像学检查确诊[4]；③未接受放化疗、内分泌治疗或其他抗肿瘤相关治疗。排除标准：①支气管镜检查禁忌证者[5]；②合并其他恶性肿瘤、内分泌系统和血液系统相关疾病者；③合并急慢性感染者；④合并严重肝肾功能不全者；⑤有其他肺部恶性疾病。

1.3 方法

对照组根据患者的具体情况进行全身静脉化疗，具体如下。①鳞状细胞癌：顺铂（江苏豪森药业股份有限公司，批号：20130305，国药准字H20040812）75 mg/m2，吉西他滨（江苏豪森药业股份有限公司，批号：110302，国药准字H20030105）1000 mg/m2，静脉滴注；②小细胞癌：顺铂75 mg/m2，依托泊苷（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：07073131，国药准字H10940003）100 mg/m2，静脉滴注[6]。

观察组患者在支气管镜下接受电灼结合局部药物治疗，设备包括电子支气管镜（工作通道＞2.0 mm）、高频电灼（配备电外科单元，电凝头和圈套器）、NM-3K 型注射针头。术前20 min 通过压缩雾化器用2%利多卡因8 ml 喷洒，清晨空腹麻醉，行常规支气管镜检查[7]。待看见肿瘤后，清除内分泌物和肿瘤表面坏死细胞；若有出血，给予肾上腺素盐水或凝血酶止血。在支气管镜操作孔中插入电灼设备，并根据病变部位、范围和大小确定输出功率与治疗次数，切割功率为30～40 W，凝结功率为30～35 W。在切除过程中，用圈套器围绕肿瘤的底部，紧紧拉动收缩圈套器，并为肿瘤供能0.5～1.0 s。对于基部较大或无法嵌套的肿瘤，将电凝探针放置在病变处，通电1.0～3.0 s，并多次单击电凝以固化和汽化病变。通过活检钳或抽吸及时清除坏死组织，每次电凝深度不超过3 mm，每次治疗不超过30 min。高频电外科治疗完成后，进行肿瘤药物化疗，选择NM-3K 注射针，将注射针通过支气管镜操作通道插入，在直视下将针头推出，肿瘤深度为3～4 mm。多点注射卡铂200 mg+0.9%氯化钠6 ml，丝裂霉素2 mg+0.9%氯化钠2 ml 在肿瘤的中心及周围多处注射，术后地塞米松5 mg 气雾剂吸入，每天2 次，以减少组织中的水肿。两次治疗间隔7 d，4 个月为1个疗程。术后随访，若有呼吸困难加重、咯血加剧和喝水咳嗽者，随时进行支气管镜复查[8]。

1.4 观察指标

比较两组的临床疗效、Karnofsky 评分以及第1秒用力呼气容积（FEV1）、呼出的最大气量（FVC）、血氧分压（PaO2）[PaO2=（100-0.3×年龄）±5 mmHg，正常值为12.6～13.3 kPa（95～100 mmHg）]，具体如下。

1.4.1 临床疗效 ①完全康复：治疗后患者肿瘤体和管腔梗阻明显消失，肺不张消失＞75%且持续＞30 d；②一般：治疗后肿瘤体积缩小25%，管腔阻塞明显改善，肺不张消失＞25%，持续＞30 d；③无效：症状没有改善，甚至出现恶化，危及生命。总有效=完全康复+一般。

1.4.2 Karnofsky 评分 其评分越高健康状况越好，对治疗给身体带来的副作用越能耐受，80～100 分表示患者情况良好，生存期长；60～＜80 分表示具有独立生活自理水平；＞50～＜60 分表示患者生活具有半自理能力；≤50 分表示生活不能自理[9]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料转化后采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气道狭窄疗效的比较

观察组的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者气道狭窄疗效的比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后Karnofsky 评分及PaO2、FEV1、FVC 的比较

两组治疗前的Karnofsky 评分及PaO2、FEV1、FVC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗1个疗程后的Karnofsky 评分及PaO2、FEV1、FVC 高于治疗前（P＜0.05）； 治疗1 个疗程后的Karnofsky 评分及PaO2、FEV1、FVC 指于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后Karnofsky 评分及PaO2、FEV1、FVC 的比较（±s）

表2 两组治疗前后Karnofsky 评分及PaO2、FEV1、FVC 的比较（±s）

与对照组治疗1 个疗程后比较，*P＜0.05；与同组治疗前比较，#P＜0.05

组别 Karnofsky 评分（分）FEV1（L）FVC（L）PaO2（mmHg）观察组（n=38）治疗前治疗1 个疗程后对照组（n=38）治疗前治疗1 个疗程后32.2±21.12 91.1±34.41*#1.36±0.31 3.83±0.32*#2.0±0.122 57.5±3.23*#4.21±0.22 97.10±1.23*#45.0±31.32 71.3±32.11#1.23±0.13 2.26±0.35#2.0±0.43 3.02±0.11#61.32±2.13 71.43±1.23#

3 讨论

中心型肺癌的传统治疗方法包括手术、 放化疗、中药治疗和伽玛刀治疗[10]，但由于中心型肺癌位于肺门附近，手术很难彻底切除，因此手术治疗仅适用于早期无远端扩散转移的患者，常需行全肺切除术，以尽可能地降低复发率和转移率，患者通常无法耐受[11]。中央型肺癌的肿瘤位于气管腔内，易阻塞近端支气管，导致阻塞性肺炎或肺不张，加重胸闷、气短、呼吸困难等症状。但放化疗短期内不能明显缓解气道阻塞和肺不张，气道分泌物引流不良易增加感染风险[12]。电烧灼术操作简单便捷，短时间内可迅速消除气管内的肿瘤组织，有助于迅速解决患者气管阻塞症状的缺陷问题。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

电烧灼术是通过流过电刀尖端的高频电流加热接触点的人体组织，实现组织的切割和凝固。切开、凝固气管内、支气管结核病灶，有利于促进坏死、剥脱和镊子的作用，也有利于尽早通畅气道，加速病灶的吸收。电烧灼术能在短时间内迅速切除气管腔内的肿瘤组织，解决单纯化疗不能迅速缓解气管阻塞患者症状的缺陷。研究显示，中央型肺癌和化疗药品的功效与剂量、剂型、成分等方面有关外，还与接触浓度和接触时间有关[14]。静脉注射时通常很快达到峰值，半衰期也仅仅几分钟，但肿瘤区域的药物却未达到要求。支气管镜定位治疗后，中央型肺癌的局部药物浓度可以重新分配，药物浓度和半衰期有效延长疗程，进而提高抗癌效果。本研究结果显示，观察组治疗1 个疗程后 的Karnofsky 评分及PaO2、FEV1、FVC 高于对照组（P＜0.05），提示电烧灼术效果明显。但术中要注意电凝或电切时间，避免因烧伤过深、明显碳化或视力不清而引起气胸或纵隔气肿；用活检钳或异物钳清除死物或下次手术时取出，不允许盲目烧伤。术后几天内支气管黏膜充血、肿胀，可导致缺氧加重甚至窒息，因此抗生素是经常使用的。在操作过程中，应监测氧饱和度，吸氧量应为低流速（2～3 L/min）。当氧饱和度＜85%时，应暂停操作。此外，不宜在高、低流量供氧条件下操作，以免引起气管内燃烧[15]。

综上所述，经气管镜下电烧灼术联合局部药物治疗中央型肺癌的方法简单，耐受性、安全性好，联合局部药物疗效显著，能明显提高中央型肺癌的临床疗效，值得临床推广应用。