围术期康复训练在老年股骨颈骨折术后病人中的应用

刘锐娟

（运城护理职业学院附属医院，山西044000）

股骨颈骨折是老年人常见的骨损伤，多由骨质疏松引起[1]。病人骨折术后卧床时间延长，运动减少，肺部扩张受限，肺底部长期处于淤血、充血状态，有效通气减少，导致二氧化碳潴留[2-3]。另外，长期卧床使病人全身肌肉无力，呼吸肌运动能力也相应减弱，胸廓与膈肌运动受到限制，使痰液不易咳出，大量痰液由于重力作用坠积在肺底，促使病人发生肺部感染[4-5]。肺部感染是老年股骨颈骨折病人最常见的并发症，也是术后致死的主要原因[6]。另外，卧床病人运动量减少，食欲低下，且肌力降低，使病人运动耐力下降，卧床时间延长。因此，本研究旨在探讨围术期康复训练对老年股骨颈骨折术后病人的影响，以期降低肺部感染发生率，缩短首次下床活动时间以及住院时间。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年1 月—2019 年1 月入住运城护理职业学院附属医院的80 例择期手术的老年股骨颈骨折病人作为研究对象。纳入标准：年龄≥60 岁的老年病人；诊断为股骨颈骨折；骨折前未患肺部感染及其他感染性疾病。排除标准：严重精神疾病、意识障碍不能配合者；合并心、脑、肾功能不全的病人；病人病情较重无法配合者；因骨肿瘤等导致的病理性骨折者；合并肋骨骨折者及肺挫裂伤者。按随机数字表法分为对照组和干预组，各40 例。干预组：男19 例，女21 例；年龄60～72（65.55±3.22）岁；全髋关节置换术12 例，股骨头置换术13 例，各类螺钉内固定术15 例。对照组：男16 例，女24 例；年龄60～74（66.15±3.31）岁；全髋关节置换术10 例，股骨头置换术14 例，各类螺钉内固定术16 例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 干预方法 对照组采用骨科常规护理措施，干预组在此基础上进行围术期康复训练。

1.2.1 患肢主被动关节运动 术前即开始在患肢不负重情况下进行踝关节被动踝泵运动以及足趾主动弯曲运动，术后抬高患肢，外展中立位，继续进行患侧踝关节被动踝泵运动以及足趾主动弯曲运动。1 周内开展等长肌肉收缩和等张肌肉收缩，当关节或肢体被固定时，训练患肢的等长肌肉收缩。没有固定的肢体和关节练习等张肌肉收缩，并根据肌力大小辅助施加抗阻肌力训练。10 d 内开展关节活动度的训练，应用平衡牵引的方法进行患侧各关节主动运动，一般每天2次，每个关节做15 遍，动作轻柔，并逐渐增大关节活动范围。在病人锻炼过程中，禁止内收、外旋、盘腿动作。

1.2.2 呼吸训练 请呼吸康复专科护士对病人进行围术期呼吸训练指导，并制定呼吸训练计划。①腹式呼吸训练：在安静环境下，调暗灯光，闭上双眼，进行深而缓慢的呼吸。经鼻吸气，吸气时腹部鼓起，用口呼气，呼气时腹部放松，每次训练5～15 min，每日1 次。②深呼吸训练：在深吸气时，随着吸气量的逐渐增加，先使腹部膨胀隆起，之后使胸部膨胀隆起，达到极限后，屏气数秒，逐渐呼出气体。呼气时，随着呼出气量的逐渐增加，先使胸部收缩，再使腹部收缩，尽量排出肺内气体。每次3～5 min，每日1 次。③三色球呼吸训练器：呼吸训练器一般由一个软管和器械外壳两部分组成，软管在使用的时候随时安装。呼气训练：将软管连接在标有“呼”字一侧，开始呼气训练。在正常呼吸的前提下，吸气结束后，咬住呼吸训练器咬嘴后深长呼气，随着呼气运动，呼吸器内小球缓慢升起，尽量依靠呼出的气体保持小球的上升状态，呼吸结束，放开咬嘴。在正常吸气后再次咬住咬嘴开始呼气训练。吸气训练：将软管连接在标有“吸”字一侧，开始吸气训练。在正常呼吸的前提下，呼气结束后，咬住呼吸训练器咬嘴后深长吸气，随着吸气运动，呼吸器内小球缓慢升起，尽量依靠吸入气体保持小球的上升状态，吸气结束，放开咬嘴。在正常呼气后再次咬住咬嘴开始新1次吸气训练。每次15～20 min，每日1 次。④呼吸操：两手握拳在肘关节处屈伸5～10 次，平静深呼吸5～10次；两臂交替向前上方伸出，自然呼吸5～10 次；先用鼻吸气一大口，用唇呈吹口哨状用力呼气，做5～10次。⑤抗阻训练：吸气时双臂尽可能拉伸弹力带，呼气时，弹力带回位，每次5～10 min，每日1 次。

1.2.3 清理呼吸道，保持呼吸道通畅 参与研究的主管护师制订系统的呼吸道管理计划，对围术期病人进行气道管理。包括：①根据需要随时翻身叩背，必要时吸痰；②病人有大量黏稠浓痰，遵医嘱给予气道雾化，每日2 次；③指导病人数次深呼吸后，在吸气终末屏气片刻，进行咳嗽（每日进行数次）；④设置排痰仪初始频率为每秒20 次，根据病人症状进行适度调节，排痰仪自外向内、由上向下进行胸壁震动排痰，重点震动病人听诊痰鸣音重的一侧胸壁。

1.3 观察指标 于术后2 周进行效果评价。①肺部感染发生率。肺部感染诊断标准参照《医院感染诊断标准》[7]进行评估。症状包括咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难伴或不伴低氧血症；体征为双肺或一侧肺部可闻及干、湿啰音；实验室检查显示白细胞计数增高或正常；X线胸片检查显示肺纹理增粗、渗出性病变，伴或不伴有胸腔积液；有以上症状、体征和检查结果即可诊断为肺部感染。②首次下床活动时间及住院时间。

1.4 统计学方法 计数资料以例数及率进行描述，采用χ2检验。计量资料采用两独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后肺部感染发生率比较（见表1）

表1 两组病人术后肺部感染发生率比较 单位：例（%）

2.2 两组病人首次下床活动所需时间及住院时间比较（见表2）

表2 两组病人首次下床活动所需时间和住院时间比较 单位：d

3 小结

股骨颈骨折是老年病人最易发生的骨折类型之一，一旦发生骨折，病人必须卧床，极易导致各种并发症的发生，其中以肺部感染最为常见[8]。其发病机制主要为：①老年人呼吸道黏膜萎缩，分泌机能和咳嗽反射降低，管壁变薄，血供下降，同时肺泡弹力降低，呼吸肌活动减弱，使呼吸面积减少，不利于空气交换，且容易引起分泌物在体内潴留，促使细菌生长，而致肺部感染机会增多[9]。②老年病人由于股骨颈骨折术后长时间卧床，活动减少，肌力降低，肌肉萎缩，呼吸肌肌力降低，咳痰无力，导致痰液积聚在肺底不易咳出，最终形成坠积性肺炎[10]。肺炎的发生再次延长了病人的卧床时间，病人呼吸肌肌力进一步降低，最终形成恶性循环。病人并发肺炎既加剧了病人的痛苦，延长了住院时间，又加重了病人的医疗负担。呼吸训练一方面可最大限度地动员呼吸肌群主动参与收缩，从而达到增强和锻炼呼吸肌群耐力的目的[11]；另一方面，深呼吸训练可增加静脉回心血量，改善呼吸频率和深度，提高肺换气量，从而降低病人发生肺炎的风险[12-13]。

咳嗽可有效清除大气道内过多的分泌物，是预防肺部感染的主要方法，其原理是通过深吸气达到高肺容量，然后用力呼气，使气流从狭窄气道通过，产生短暂高气流，使粘着在管壁上的分泌物脱落，随气流冲出体外[14]。雾化吸入法可有效湿润呼吸道黏膜，降低痰液黏度，从而提高抗肺部感染能力和排痰效率[15-16]。通过适度叩击病人背部，使黏附在管壁的痰液脱落便于排出，防止痰液积聚在肺部，造成肺部感染[17]。Paludo等[18]研究发现，包括胸部叩拍和胸壁振动的胸部物理治疗有助于分泌物的移动，从而使痰液咳出，预防肺部感染的发生。

张琳[19]的研究表明，运动疗法可以明显减少肢体制动病人的相应部位的骨密度丢失量，增加关节活动度，预防肌肉萎缩、关节僵硬、肌张力的下降及呼吸肌肌力减弱。有研究指出，对术后下肢骨折病人进行康复训练指导，可显著缩短病人住院时间及首次下床活动时间，促进病人的康复[20]。因此，围术期开展患肢主被动关节运动可增强肌力及呼吸肌运动能力，降低肺部感染发生率，缩短病人首次下床活动时间及住院时间。

4 小结

本研究结果显示，干预组病人肺部感染发生率明显低于对照组，首次下床活动时间及住院时间明显短于对照组（P＜0.05）。表明围术期开展康复训练对降低老年股骨颈骨折术后病人肺部感染发生率、缩短首次下床活动时间及住院时间有积极作用。