基于指南构建肝性脑病分级评估方案

2020-11-19庞永丽陈妙霞方蘅英顾娇娇罗媛容

护理研究 2020年21期

庞永丽，陈妙霞，方蘅英，顾娇娇，罗媛容

（中山大学附属第三医院，广东510630）

肝性脑病是肝脏疾病常见的并发症，是导致病人住院和死亡的重要因素之一[1]，根据肝性脑病的临床症状，可将其分为隐匿肝性脑病和显性肝性脑病Ⅱ～Ⅳ级[2]。肝性脑病评估的准确率是其护理质量敏感指标之一[3]，由于肝性脑病的发作，病人很容易发生跌倒、碰伤、烫伤、走失、自伤、伤人以及管道滑脱等意外事件[4]。肝性脑病的评估和精准干预有助于降低病人不良事件的发生率和死亡率[5]。然而，目前国内对肝性脑病的评估方法较繁冗，需要同时采用多个评估工具才能对其进行完整评估，且肝性脑病的评估对象、评估频率还需进一步探讨，不利于临床护理工作的开展[2,6]，因此，亟须一个科学、实用的评估工具对肝性脑病进行分级评估。本研究拟基于循证构建肝性脑病分级评估方案，明确肝性脑病的分级评估工具、评估对象以及评估频率，便于护理人员对肝病病人进行肝性脑病的分级评估，指导其根据评估结果对病人采取相应的分级护理措施，从而改善肝性脑病病人的临床结局。

1 方法

1.1 成立研究小组本研究小组共7 人，分别为肝病护理管理者2 人、肝病专科护士2 人、接受过循证系统培训的成员3 人；博士1 名，硕士5 名，本科1 名。主要任务有：①进行指南检索、质量评价、汉化评估表，初步拟定《肝性脑病分级评估方案初稿》；②制定专家咨询问卷，遴选专家，开展专家小组会议，根据专家意见，对《肝性脑病分级评估方案初稿》进行修订。

1.2 指南的获取

1.2.1 指南的检索以“covert hepatic encephalopathy/occult hepatic encephalopathy/隐匿性肝性脑病”“minimal hepatic encephalopathy/轻微型肝性脑病”“hepatic encephalopathy/肝性脑病”“assess/assessment/evaluate/评估”“Guidelines /指南”“consensus/专家共识”为检索词，在The Cochrane Library、CINAHL、JBI、BMJ Best Practice、UpToDate、欧洲肝脏疾病研究协会（EASL）、韩国肝脏疾病研究协会（KASL）、国际肝性脑病和氮代谢学会（ISHEN）、美国肝性学会（AASLD）、MedLine、Elsevier、Web of Science、EMbase、PubMed、万方、维普、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）等数据库进行检索，检索时限为2014 年1 月—2019 年10 月，文献类型限定为临床实践指南。

1.2.2 指南的筛选由3 名护理学硕士（其中2 名已获得美国俄亥俄州大学循证护理师培训结业证书，另外1 名接受过系统循证培训）根据文献的纳入和排除标准，独立对文献进行筛选。纳入标准：①研究对象为肝性脑病病人，年龄≥18 岁；②内容涉及肝性脑病的评估工具、评估对象、评估频率等；③对已修订或更新的文献，纳入最新版本；④语言限定为中文或英文。排除标准：①信息不全或无法获取全文的文献；②重复发表的文献。

1.2.3 指南的质量评价由3 名研究人员对文献进行独立评价，意见不一致时，请第4 名研究人员（博士，循证护理学专家）进行裁决。文献质量评价标准：①临床实践指南采用2012 年英国AGREE 国际协作组织更新的AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)进行评价[7]。

1.2.4 证据的翻译和审校由2 名研究人员独立将提取的英文推荐意见翻译成中文，针对各自翻译的版本中模棱两可的措辞写上评论及翻译理由，形成两个译本。两名研究员讨论各自翻译版本的理由，并合成最佳翻译版本。由未接触原英文证据的另外两名研究人员对最佳翻译版本进行回译，分别形成两个版本，两人协商后，合成最佳翻译版本。分别将中文译本、英文译本和英文原文提交给2 名肝病护理专家进行审校，形成科学、规范、符合专业表达且通俗易懂的中文推荐意见。

1.2.5 证据的综合与遴选证据综合原则：①当不同来源的证据结论有冲突时，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先原则；②当证据内容相互补充时，根据证据的逻辑关系将证据合并成一个证据体；③当证据内容相同时，优先选择符合专业表达且通俗易懂的证据。所有遴选的证据均标明文献来源、发布机构、发布/更新年限、文献质量评价结果、原文的证据质量评价和推荐级别。

1.3 肝性脑病分级评估表的汉化采用Brislin 双人翻译-回译方法[8]对2018 年意大利肝脏研究协会(AISF)颁布的肝性脑病分级评估表（Algorithm for OHE Grading）[9]进行翻译。①直译：由1 名护理学硕士和1 名精通双语的非医学人员对原量表分别进行直译，两人合并并讨论差异部分形成直译版本；②回译：由2 名护理学硕士将直译版逆向翻译成回译版，两人综合并讨论形成回译版；由课题组成员对原量表和直译版本、回译版本进行比较、整合，形成回译版。

1.4 肝性脑病分级评估方案的修订本研究主要通过专家小组会议对证据综合的合理性及证据的推荐级别进行判断，初步拟定《肝性脑病分级评估方案初稿》，包含肝性脑病分级评估的最佳证据、肝性脑病分级评估表、肝性脑病分级评估流程。

1.4.1 专家遴选及评价流程

1.4.1.1 专家的遴选采用目的抽样法遴选专家。入选标准：①具有10 年及以上工作经验的肝病专科专家；②副高级及以上职称，硕士及以上学历；③具有一定的英文阅读能力；④自愿参加本课题。本研究共遴选专家12 名，年龄32～51 岁，工作年限11～33 年，其中肝病护理管理者8 名，肝病专科护士4 名；博士1 名，硕士9 人，本科2 人；高级职称8 人，中级职称4 人。专家的熟悉程度系数为0.934，判断依据系数为0.892，专家的权威系数为0.913。

1.4.1.2 实施过程 ①会议开始之前，向参与人员详细说明本研究的目的和过程，并取得录音同意，整个过程中广泛听取并记录参与人员的意见，必要时进行核对；②会议内容：《肝性脑病分级评估方案初稿》中的肝性脑病分级评估的最佳证据是否适用于临床，肝性脑病分级评估流程是否清晰，具体内容是否需要修改；③根据专家意见进行修改和细化，最终形成《肝性脑病分级评估方案》。

2 结果

2.1 纳入指南的基本情况通过阅读标题和摘要初步筛选文献后，阅读全文，根据纳入与排除标准最终获得3 篇指南，详见表1。

表1 纳入指南的基本情况

2.2 指南的AGREEⅡ评价结果采用AGREE Ⅱ对纳入的3 篇指南进行质量评价，其总体质量评价均为B 级，其在AGREEⅡ6 个领域的得分见表2。

表2 指南的 AGREEⅡ评价结果

2.3 肝性脑病分级评估的最佳证据汇总（见表3）

表3 肝性脑病分级评估的最佳证据汇总

2.4 肝性脑病分级评估方案由2 名护士对30 例肝硬化病人进行预试验，Cronbach's α 系数为0.907，评定者间一致性Kappa 值为0.916，由邀请的5 名专家对其进行内容效度评价，均值为1.0。肝性脑病的分级评估方案分为两部分，分别是肝性脑病分级评估方案流程（见图1）和汉化后的肝性脑病分级评估工具（见表4）。

图1 肝性脑病分级评估方案流程

表4 肝性脑病分级评估表

3 讨论

3.1 基于循证构建肝性脑病分级评估方案的重要性肝性脑病是肝病病人的主要死亡原因之一，早期评估是及时治疗、改善预后的关键[11]。目前，国内尚缺乏一个科学、实用的肝性脑病分级评估工具，临床医护人员需要同时采用多个评估工具才能完成肝性脑病的评估：隐匿性肝性脑病的评估工具有传统纸笔PHES和stroop 测试等，但传统纸笔PHES 需要对测试者的学历和年龄进行校正[12]，而有色盲的病人无法使用stroop 测试[13]。显性肝性脑病主要采用肝性脑病分级标准，但对意识显著改变的病人需要采用GCS 进行评估和描述病人的意识状态[2]，烦冗的评估工具增加了护士的工作量，且不利于护士对肝病病人进行动态评估。此外，肝性脑病的评估对象、评估频率等还需进一步探讨。因此，本研究基于循证构建肝性脑病分级评估方案，明确肝性脑病的分级评估工具、评估对象以及评估频率。

3.2 基于循证构建肝性脑病分级评估方案的科学性本研究通过循证检索，采用AGREEⅡ对纳入的指南进行评价，最终纳入3 个指南，其总体质量评价均为B 级，共汇总了5 条肝性脑病评估的相关证据，包含肝性脑病的评估工具和重点评估人群，5 条证据均为强推荐，说明纳入的证据科学、质量高。同时，本研究进行了预试验，其Cronbach's α 系数为0.907，评定者间一致性Kappa 值为0.916，内容效度为1.0，均大于0.9[14]，说明肝性脑病分级评估表具有较好的信效度。此外，本研究通过专家小组会议法对《肝性脑病分级评估方案》进行修订，专家的熟悉程度为0.934，判断依据为0.892，权威系数为0.913，均大于0.80[15]，说明专家具有较好的权威性，专家小组会议的结果可靠性较高。

3.3 基于循证构建肝性脑病分级评估方案的实用性循证实践要求考虑临床情景[16]。本研究根据临床护士对肝性脑病护理评估的困惑和需求，从而确立了循证检索的主题，构建肝性脑病分级评估方案，因此，该方案符合临床需求。同时，本研究根据循证结果，明确了肝性脑病的重点评估人群，引进了肝性脑病分级评估表，便于临床医护人员对肝病病人进行肝性脑病分级评估，并及时给予相应的护理干预措施，从而提高肝性脑病的护理质量。