老年病人行D2 胃癌根治术中体温水平对病人短期预后的影响

邓 燕，张代英

（西南医科大学附属医院，四川646000）

据统计，胃癌是我国死亡率最高的恶性肿瘤，每年因胃癌死亡的人数占全球胃癌死亡人数的45%，通过胃癌死亡率与年龄的相关因素分析研究发现，40 岁以上病人的死亡率随着年龄增加而逐渐增加[1]。目前，外科手术作为胃癌主要的治疗手段被广泛应用于临床，并且D2 胃癌根治术的应用很大程度上改善了病人的预后，尤其是老年胃癌病人[2]。但是老年胃癌病人由于各系统功能逐渐衰退，对手术等创伤应激能力下降，更加容易发生并发症[3]。体温是一项需要术中监测的重要生命体征，恒定的体温能够维持机体的正常代谢，低体温与高体温均会对手术及手术预后产生影响[4]。D2 胃癌根治术由于手术时间长且为开腹手术，术中需要充分暴露腹腔以及术野的反复冲洗，术中常发生低体温情况[5]。因此，控制术中体温水平显得尤为重要。目前，文献报道术中体温维持于36～37 ℃[6]，但是尚未检索到老年病人行D2 胃癌根治术中体温水平对病人短期预后的影响。本研究通过回顾性研究，探究老年病人行D2 胃癌根治术中体温水平对病人短期预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015 年6 月—2018 年10月在西南医科大学附属医院手术室行D2 胃癌根治术的118 例老年病人的临床病理资料。纳入标准：①术前行胃镜检查并取活检，病检报告提示胃癌；②年龄≥65 岁；③术前检查未见远处转移并行D2 胃癌根治术（R0 切除）；④术中进行体温监测并且有完整的体温监测记录；⑤术前体温正常，术前检查未见明显感染征象；⑥术后病历完整，能够随访术后30 d 预后情况；⑦以营养风险筛查简表(NRS 2002)作为营养风险筛查工具评估不存在营养风险。排除标准：①因穿孔等急症行急诊手术治疗或保守治疗后行手术治疗者；②曾接受新辅助放化疗者；③合并严重心脏、肺部以及脑血管疾病者；④严重肝、肾疾病者；⑤合并其他部位感染或自身免疫性疾病以及甲状腺功能亢进等影响代谢的疾病，合并神经以及精神疾病者；⑥长期应用镇静剂或抗抑郁药物、激素或者免疫抑制剂者；⑦无术后30 d 随访资料或者随访资料不全或失访者。

1.2 方法

1.2.1 手术方式与病理分期 手术方式为D2 胃癌根治术。手术时间的计算以皮肤切开为开始点，关闭腹腔为结束点。术中出血量的计算根据术中负压吸引器总引流量以及纱布使用情况进行评估。根据美国癌症联合会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)发布的第8 版恶性肿瘤TNM 分期进行病理分期。

1.2.2 麻醉方式与体温测量 所有病人均采用静脉及吸入复合麻醉，麻醉药物分别采用异丙酚进行诱导，阿曲库铵与氯化琥珀胆碱为肌松药，吸入麻醉药物为异氟醚。手术室温度设置为22～24 ℃[7]，湿度设置为40%～50%。病人进入手术室后予以棉被覆盖颈部及以下部位，消毒时则棉被覆盖双层髂前上棘至双足，直至手术结束。分别于手术开始时（T1）、吻合后（T2）、手术结束即刻（T3）测量体温，测量方式采用鼓膜测温仪（美国TY-CO 公司生产，GENIUS Model 3000 A 型）。

1.2.3 短期预后的评估 术后并发症的定义为术后30 d 以内出现的术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）、吻合口漏、切口感染、吻合口出血、胃瘫等并发症。术后认知功能障碍通过简易智力状态检查表（mini-mental state examination，MMSE）进行评估。MMSE 评估内容包括定向力（10 项）、记忆力（3 项）、注意力及计算力（5 项）、回忆（3 项）和语言（9项），每项得分为1 分，总分30 分。MMSE 评分比术前降低≥4 分则确诊POCD。根据Clavien-Dindo 分级标准对并发症的严重程度进行评估，其中Ⅰ级或Ⅱ级为轻微并发症，而Ⅲ级或Ⅳ级为严重并发症。

1.3 收集资料 通过医院电子病历系统收集纳入研究病人的年龄、性别、体质指数（BMI）、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists Score，ASA)分级、手术方式、TNM 分期、肿瘤类型、手术时间、术中出血、术中体温水平、术后短期预后情况等临床资料。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件进行分析。根据3 次体温测量结果计算出平均值作为术中体温水平。通过ROC 曲线分析术中体温水平与术后预后的相关性，预后的判定根据是否发生并发症。通过曲线下最大面积以及约登指数（约登指数=灵敏度+特异度-1）确定最佳截断点（Ta）。根据Ta 将病人分为T 组（T≥Ta）与t 组（T＜Ta），比较两组病人的术后短期预后情况。计量资料采用均数和标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归法对术后短期预后情况进行单因素与多因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 共纳入118 例病人进行研究，年龄（70.46±3.29）岁；男60 例，女58 例；BMI（21.64±2.44）kg/m2；肿 瘤（3.96±1.48）cm2；手 术 方 式 包 括近端胃癌切除10 例、远端胃癌切除62 例以及全胃切除术46 例；手术时间(188.10±39.26) min；术中出血量(113.48±50.16) mL；术中体温水平为（36.51±0.29）℃，全组所有病人均未发生低体温。共发生并发症22 例，其中严重并发症2 例，轻微并发症20 例。见表1。

表1 病人的临床资料

2.2 术中体温水平与术后短期预后的关系 通过ROC 曲线分析术中体温水平与术后预后的相关性，术后短期预后根据术后并发症的发生情况进行判断。根据曲线下面积及约登指数计算出最佳截断值为Ta=

36.35 ℃，此时灵敏度为90.9%，特异度为80.2%。根据最佳截断值将全组病人分为T 组（T≥36.35 ℃）与t组（T＜36.35 ℃）。见图1。

图1 术中体温水平预测老年病人行D2胃癌根治术短期预后的ROC 曲线

2.3 两组病人临床资料比较 两组病人比较发现，年龄、性别、BMI、ASA 分级、手术方式、TNM 分期、肿瘤大小、手术时间、出血量等临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但是，T 组的体温水平[（36.68±0.18）℃]明显高于t 组[（36.17±0.10）℃],差异有统计学意义（P＜0.001）。而且，t 组病人术中冲洗率(69%)高于T 组（47%）,差异有统计学意义（P=0.022）。T组的并发症发生率明显低于t 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病人临床资料比较

2.4 影响术后短期预后的危险因素 通过Logistic回归法对术后短期预后情况进行单因素与多因素分析发现，单因素分析中年龄、性别、BMI、手术方式以及TNM 分期、肿瘤大小、手术时间、术中出血量、术中冲洗对病人术后短期预后无明显影响（P＞0.05）。而ASA 分级、术中体温水平以及分组为术后短期预后的危险因素（P＜0.05）。将单因素分析中的危险因素纳入多因素分析发现，ASA 分级[OR=2.235，95%CI（1.280，7.630），P=0.048]、术中体温水平[OR=8.363，95%CI（2.235，10.125），P=0.023]以 及 分 组[OR=8.462，95%CI（3.563，14.462），P=0.016]为术后短期预后的危险因素。见表3。

表3 老年病人行D2 胃癌根治术后短期预后的影响因素

3 讨论

体温作为一项重要的生命体征，保持适宜的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件[8]。手术期间常规进行体温监测，而体温控制也是快速康复外科的重要环节[9]。但老年胃癌病人由于年龄大、各器官功能衰退，因此，更加容易发生低体温以及术后并发症，影响病人的预后[10-11]。其次，由于D2 胃癌根治术手术时间长、手术范围广以及术中冲洗，对病人的术中体温水平会造成影响，因此，更加容易发生术中低体温[12]。术中体温水平会导致C-反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α 等炎症介质升高，导致术后的应激炎症反应，从而导致术后切口感染、吻合口漏等并发症发生率增加[13]。而将术中体温维持于适宜水平，可以减轻炎症反应，减少神经元的损伤，改善术后血清神经元特异性烯醇化酶及S-100β 蛋白，降低术后POCD 的发生率[14]。因此，有研究发现手术室内温度对于病人术中的体温控制有很好的效果，能够有效防止低体温的发生[15]。同时，输液加温以及保温毯等保温措施的应用，更加有效地维持了术中的体温水平[16]。

但是，老年胃癌病人行D2 胃癌根治术术中的体温水平对于病人短期预后的影响尚不清楚，并且术中体温水平的具体数值尚未见报道。本研究通过收集资料并通过ROC 曲线分析术中体温水平与病人短期预后的关系发现，最佳截断值为36.35 ℃，此时曲线下面积最大。并且根据最佳截断值进行分组后发现T 组病人的并发症发生率小于t 组。通过Logistic 回归分析也证实了术中体温水平是术后短期预后的危险因素。另外，术中冲洗对于术中体温水平影响较大。

4 小结

综上所述，老年病人行D2 胃癌根治术中体温水平是病人短期预后的影响因素。术中体温低于36.35 ℃提示术后短期预后差，容易发生并发症。监测并控制术中体温水平于适宜水平，能够改善病人的预后，具有很好的临床应用价值。本研究也存在一定的局限性，如本研究为单中心、回顾性研究，尚未对维持适宜体温水平对术中出血量、手术时间、出院时间以及长期预后的影响进行报道，需要进一步研究。因此，在今后的研究中有必要对保温方式、可行性、保温效果等进行大样本、多中心的前瞻性研究。此外，是否能够通过输液加温、调整手术室温度等措施，控制病人术中体温水平，改善病人预后，仍需要进一步探索。