推拿联合功能锻炼干预早中期膝骨关节炎的临床观察*

王海梁 李正祥# 易文静 王立新 李建华 李秀彬 张阳春

1 温岭市中医院 浙江 温岭 317500

2 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437

膝关节骨关节炎（KOA）主要临床表现是膝关节疼痛，活动功能受限，严重者可出现膝关节内、外翻畸形，行走困难。随着人口的不断增加以及社会老龄化进程，KOA已经成为严重影响中老年人生活质量的多发病。笔者采用以痛为腧推拿联合功能锻炼治疗早中期KOA，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：纳入研究的患者共60例，均为2017年1月至2018年12月在本单位门诊或住院治疗的KOA早中期患者。男性24例,女性36例,年龄42～76岁,中位数65岁，病程1个月～36个月。各组患者的基本资料之间无显著性差异（P＞0.05)。试验方案经医院伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准：西医诊断标准参照美国风湿病学会1995年制定膝骨关节炎诊断标准临床诊断标准[1]，中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]。分期标准：参照：国家中医药管理司医政司22个专业95个病种中医诊疗方案·膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案[3]。

1.3 纳入标准：①符合膝骨性关节炎诊断标准；②年龄在38～80岁；③符合分期标准早中期；④自愿加入本试验并签署知情同意书者。

1.4 排除标准：①膝部有外伤和手术史者；②膝部有肿瘤、结核、骨髓炎等疾患者；③牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等；④严重肝肾功能不全、严重心血管疾病、糖尿病及精神疾病者。

1.5 剔除及脱落标准：①试验中发现不符合纳入标准；②因不可预料的原因需要中断治疗；③严重不良反应；④不能坚持治疗者；⑤中途提出退出临床研究者；⑥未按时来院复诊者。

2 方法

2.1 观察方法与分组：将符合纳入标准的患者按入选顺序与计算机随机化方案随机序号一致的方法随机分为两组，观察组30例，为以痛为腧推拿+功能锻炼马裆势组；对照组30例，为以痛为腧推拿组。

2.2 治疗方法：参照人民卫生出版社《中医推拿学》，其中主动运动为少林内功中马裆势。①以痛为腧推拿[4]：医者在内外膝眼、收肌结节、鹅足部、内外侧关节间隙、股骨和胫骨内外髁、髌周以及腘窝等处作滑动按压以寻找痛点。在检查腘窝处时取俯卧位屈膝，依次滑动按压腘窝中央、腘窝内下部、腘窝外下部、腘窝内上部、腘窝外上部等处。检查髌尖内侧面时需检查者左手将髌骨推向下方，使髌尖翘起，再用右手的拇指掌面向上，指尖对髌骨下端后方的髌尖内侧面进行按压。通过患者描述和术者触诊寻找并确定痛点，并对痛点进行按揉治疗，每次20分钟，每周3次。②功能锻炼马裆势：左足向左或右足向右横跨一步，两足之间距离与肩同宽。双手平放于两大腿近端。如有必要，可双手扶住椅背或墙壁以保持平衡。屈膝屈髋，下蹲约25cm，挺胸收腹。保持这个姿势5秒钟后缓缓站起，休息2秒后重复以上动作。要点：重心至于两足之间，不可偏于一侧负重，上身保持正直，避免弯腰。每组为10次，每次锻炼需要做3组，每周锻炼4次。③疗程：治疗4周为1个疗程。

2.3 疗效评价方法：①疗效判定标准：临床疗效分析运用尼莫地平法分为临床痊愈、显效、有效、无效四级；采用改善值百分率，即改善值/治疗前值(改善值为：治疗前值－治疗后值)。②量表：WOMAC骨性关节炎指数，在治疗前后分别用WOMAC量表从疼痛、僵硬、功能活动等方面评定疗效。③疼痛指标：采用视觉模拟评分法（VAS）进行膝关节疼痛评价。M-Tone压痛值：采用美国FEI压痛值。通过患者描述和术者触诊寻找并确定最痛点为测量点。

2.4 数据统计分析方法：采用SPSS 19.0软件进行统计分析。两组患者性别的组间比较采用χ2检验，年龄、病程、疼痛VAS评分、Melle评分的组间比较均采用t检验，疗效的组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2.5 意外情况处理：治疗及主动运动过程中出现不良反应者，如系本实验干预措施所引起，应立即停止治疗，采取相应纠正措施，并进行详细记录。

2.6 质量控制：①严格按照随机对照及纳入排除标准实施；②治疗、评估及仪器测试分别由专人完成；③合并其他治疗予以记录并分析；④严格控制患者自我功能训练等运动量。

3 结果

3.1 两组疗效比较：治疗4周后，经秩和检验，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较

3.2 膝关节功能评分比较：治疗前两组WOMAC总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），基线一致，具有可比性。两组治疗4周后WOMAC总分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组治疗4周后WOMAC总分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示两组均能改善WOMAC总分，观察组优于对照组。见表2。

表2 两组WOMAC骨性关节炎指数评分比较（±s，分）

表2 两组WOMAC骨性关节炎指数评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

治疗后48.90±18.92△*65.93±23.58△组别观察组对照组例数30 30治疗前92.03±22.27 92.37±24.56

3.3 疼痛评分比较：治疗前两组VAS、压痛值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），基线一致，具有可比性。两组治疗4周后VAS、压痛值与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组治疗4周后VAS、压痛值比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示两组均能改善VAS、压痛值，观察组优于对照组。见表3。

表3 两组疼痛评分比较（±s，分）

表3 两组疼痛评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

分组VAS评分例数压痛值观察组对照组治疗后10.83±3.90△*8.57±3.93△30 30治疗前6.13±2.67 5.93±1.53治疗后2.57±1.89△*3.77±1.79△治疗前5.03±1.73 5.03±1.73

4 讨论

中医学认为，KOA属于“痹症”范畴，同时基于经筋“束骨利关节”理论，KOA也属于经筋之为病。《素问·脉要精微论》：“膝者，筋之府，屈伸不能，筋将惫矣。”根据经筋理论，诸如疼痛、功能障碍、主动伸屈受限等症状，膝周筋骨肉协调不利是主要原因。经筋病候临床表现多为疼痛，功能障碍及经筋局部病变，如筋肉的拘挛、弛缓、转筋和抽搐等神经肌肉症状[5]。《灵枢·经筋》云“其病当所过者支痛及转筋”，表明“疼痛”“筋挛”“聚结”为经筋的病理变化。经筋推拿可以改善下肢肌力、提高肌肉质量[6]。以痛为腧最早记载于《灵枢·经筋》：“经筋之为病，燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”即以疼痛部位或以压痛之处为腧，不必拘于经穴所限。

本观察表明，在改善临床疗效、WOMAC总分、VAS、压痛值评分上，两组均有效，观察组优于对照组。以痛为腧推拿能够缓解疼痛并改善膝关节功能，结合功能锻炼，增强肌力，稳定膝关节，缓解病痛，恢复患者正常生活能力，值得推广。