操纵取舍与古合衷中参西多创见*<br/>——近代医家陈无咎医案评议

操纵取舍与古合衷中参西多创见*
——近代医家陈无咎医案评议

2020-11-19任宏丽杨奕望陈永灿宋海坡

浙江中医杂志 2020年11期

任宏丽杨奕望陈永灿宋海坡

1 上海中医药大学上海 201203

2 浙江省立同德医院浙江杭州 310007

3 上海市普陀区中医医院上海 200062

近代医家陈无咎1884年出生于浙江义乌黄山，原名瑞梯，字揽登。庠名绿繍，字兰澂，号汪如。民国后更名白，字无咎，号凤雏。因陈氏家乡有“黄山溪”流过，因此其行医和著书多以“黄溪”自号，又与元代朱震亨（丹溪）、明代虞抟（花溪）并称“义乌三溪”[1]。

1 生平事迹

陈无咎先生幼时体弱多病，遵从母命，承袭家风“凡习举业，例须学医”，兼修医药。清季补博士弟子，宣统己酉（1909年）浙江省试一等第四名（秀才）。随后进入浙江两级师范学堂，研读法科，课余钻研博物、解剖、生理、心理、理化诸学科。高师毕业后获师范科贡生，部选巡检升用教谕。[2]这些经历为他后期临证、汇通中西打下坚实理论基础。陈氏青年时曾追随孙中山先生参加辛亥革命，后又参与护法运动。1919年，陈氏奉召入广东。驻粤期间常出入总统府，为孙中山先生诊病，获孙中山先生亲笔题“磨夷研室”匾额相赠。由于对当时军阀混战、民不聊生社会状况的不满，无咎辞去官职，于1921年在上海专一行医。随后往返于沪浙两地，济世救人，传为美谈。至晚年，陈无咎返回家乡居住，深受乡人尊敬。1925年，陈无咎在上海创办我国早期的中医学校——“汉医学院”，并任“丹溪医科学社二十代总教”，培养中医人才，弘扬传统医学。1929年，国民政府教育部发布取缔中医学校命令，不久学院被迫停办。为维护中医教育事业，陈无咎四处奔走，并联名医界同仁上书，阐明捍卫祖国医学之主张。

陈无咎先生受朱丹溪等先贤影响，诊务之余，勤于著述，教书育人。据统计，陈氏在近代医学期刊上共发表论文139篇（含与人合著），这些文章既包括医案讲义、医理探究，又有时事评论、医话小品，内容非常丰富。1938年，陈无咎出任上海丹溪大学校长，接受名誉医学博士学位，国民政府特授其七级嘉禾勋章，奖给“保卫桑梓”匾额。并担任《神州医药总会》月刊主笔、中央国医馆学术委员等职，主持中医学名词术语的统一整理工作。这一时期也是陈无咎潜心研究、集中著述的时期，他存世的医案大多是这一时期整理发表。

陈氏将一生对医学的钻研心得及治病经验，汇编成《黄溪医垒》丛书，先后出版的计有《医量》《医轨》《脏腑通诠》《妇科难题》《伤寒论蜕》《伤寒实验方案》《黄溪大案》《明教方》《中国医学通论》等9部，《内经辨惑提纲》于1984年由《浙江中医杂志》编辑部据张赞臣提供的手稿校点整理出版。笔者的师兄姜宏军教授等经过不懈努力，整理出版了上述《医量》等前八部，附录《白术黄芩说》《妇人三十六病说》《喉痹之研究》等陈氏医论6篇，辑成《陈无咎医学八书》，2010年由中国中医药出版社出版，影响较大。另外陈无咎在《医界春秋》杂志上连载的《中医内科学讲义》，也是近代较早的中医内科学教材，也有一定研究价值。

另外，陈无咎还工诗词擅书法，除医学著述外，还写过辛亥革命文章和英烈传略，可谓学识渊博，著作等身。黄元白（同盟会元老，原国民政府众议员）为陈无咎作小传，称其中西医皆有所成，“他人有止境，而黄溪无止境也”！当代中医教育家任应秋先生在上海中国医学院学习期间，曾求教于陈氏，对师辈的评价更加全面：“论病必宗《内经》，并以征诸实验者，近代医家中，当推陈无咎”“陈氏处方，悉由自订，……于近代医家中独树一帜，实具河间、丹溪之遗绪。”

2 医案概述

笔者以段逸山先生主编《中国近代中医药期刊汇编索引》为线索，包括陈氏已出版《黄溪大案》等著作，共收集整理陈无咎存世医案20则，诊察记录161次，载方166首，内容涉及内外妇儿五官各科，为全面研究陈氏学术精华与临证治验提供了第一手宝贵资料。

陈无咎在《黄溪最近方案》引言中称“余近五六年来，为整理著作故，无暇为人诊病，但知交就诊理须应命，日计不足，岁计有余，仍在千案左右，既无门人，都未笔录。大案续集，虽可刊布，苦乏余闲，亦置簏中”[3]。由此可知，其医案大多为自己亲身整理，内容真实可信。《黄溪最近方案》共收集医案8则，涉及病种含牙疾、腹痛、腹痛治后、妊娠恶阻、胃痛积食、月事不时、伤风咳嗽、小儿发热等，病患年龄范围从两岁到五十岁不等，俱如桴应鼓、疗效肯定。

在《壶叟方案》[4-5]（含痔漏、便浊、肾湿3案）中，理法方药记述极详。“便浊”案中，陈氏根据《素问·经脉别论》“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，认为“浊”之发病与心、奇经八脉之肾系、脾胃关系最为密切，但无论发病于何经，其治法皆以“清”为要诀，寻源竟委，宜清其源。“肾湿”一案，患者“腹胀、腰沉重、肢酸软、心烦”，症状与痹证颇为相像，因此无咎重点分析其症状病机与痹证的鉴别要点，颇有临床价值。陈氏认为，肾湿病的症状“以腰沉腹胀为明显，心烦背重次之”，其病机为“肾主骨，背胀者，肾之湿上行也；带之根在肾，腹胀者，肾之湿输连于带也；肾与心通，心烦者，湿溢于心脏，致心血外浮，其证为失眠”，因此治法应“首摩肾以息风，次去湿以健胃，再注血以宁心”，并自创“导肾汤”加减，在主用治肾药的同时，辅助入脾胃与心经的药物，防止湿倒入心胃，又助脾胃运化。患者前后服用不到一周，就“饮食腴美，夜睡安善”，此案的治则治法正是传统医学谨守病机、注重整体的具体体现。

在记述湿痹、脾风、心风、脉溜4则医案的《黄溪大案》中，序言介绍“名为大案者，明示此种医状，为中外古今不治之病，尚非今医所能胜任，发皇光大有待来贤”[6]。此四则医案记述诊疗过程十分详尽，篇幅较长，字数达两万余，民国时就已独立出版。其中刘叔垣“湿痹”案前后38诊，麦楣“中风”案38诊，孙炳荣“心风”案43诊，黄咏台夫人“脉溜”案前后15诊。在记述详细的同时，此四则医案治法理论分析透彻，多有新意。如中风案，西医诊断为“脑出血”，其他中医多认为“肝风”，而作者坚持以脾风论治，并详引《素问》的《风论》《痹论》《厥论》《脉解论》《调经论》等多篇经文，分析二者之鉴别诊断[6]。

记述便难及虫证二则医案的《意山医案》，更像是医话小品，均是讲述陈氏旅居家乡时，遇到患者辗转经手多名医者而失治误治、延误病情的案例。陈无咎感慨曰：“人群知庸医易以误人，而不知良医亦足以误人；人群知不对症发药所以致死，而不知又对症发药亦无以救亡。”[7]两则医案告诉我们做医生诊察病情务必谨小慎微，胆大心细行方智圆，才能立于不败之地。

《黄溪妇科医案》录有妇科方案3则，相对内科方案，这些妇科医案记述稍显简略，虽有治法方药，但病情分析较少，陈无咎自言“案前无病告者，因常诊之故，且余诊病，向以切脉为主”[8]。

3 学术精华与临证治验

陈无咎先生学识渊博，论病说理、遣方用药，自成风格，多有创见，是民国著名医家。笔者以所辑陈氏医案文献为例，管窥先生学术精华与临证治验，兹述如下。

3.1 首重病机，揆度奇恒：陈无咎先生在诊察疾病时虽会参考西医病名，但是他诊病首重揆度之理。20则医案中，“揆度”就出现了11次之多。他认为“国医之学，渊于《灵》《素》，而《灵》《素》之道，又寓于奇恒，证求奇恒之律，则在揆度。揆度者，生可循量而得之，死可解剖而视之，故揆度为上乘，解剖为下乘也”[5]。因此诊察疾病时首重病因病机，追根溯源，不拘于个别症状，这样才能把握整体，提纲挈领。“揆度”本意指上古的医书，后作为动词，“揆”言切求脉理，“度”谓得其病处。《素问•病能论》篇载：“金匮者，决死生也；揆度者，切度之也；奇恒者，言奇病也。”陈氏在长期临床实践中，不断充实发展“揆度”理论，后发表《揆度说》一文，详细阐发了自己的理论设想。综合陈氏医案和论文，笔者认为，陈无咎先生所强调的“揆度”说，是一种在借鉴西方认识论基础上的“司其外而揣其内”的诊疗方法，这与传统医学的审证求因不谋而合。以“痔漏”医案为例，陈氏认为“盖痔疮之起因，由于脾湿，湿能生热，脾为肺母，脾之湿热必移于肺，肺与大肠相表里，肺之湿热，必漉入大肠，重为盲肠（大肠头）所阻，则生成痔漏”[4]，据此，陈氏提出治法重在清、导，创制经验处方“因痔汤”，方中用生地、天花粉、茯苓、桑白皮、黄芩、黄柏清肺、脾、大肠之湿热，同时重用石斛厚肠、当归养血，使“厚润清泻之中，仍寓凉血通肠之意”。这首“因痔汤”不失为一张治疗痔疮、肛漏的良方，对今日中医肛肠科仍然有指导价值。

3.2 衷中参西，医理探微：陈氏早年的求学经历使他的思想开放，更容易接受和理解西医。总体来说，他是中西医并重，既不盲目接受或排斥西医，更不盲目迷信中医，而是将中西医学进行比较研究，分其优劣，各有取舍。如脏腑研究方面，他充分利用西医解剖学知识，对中医一些含糊不清的问题进行了详尽的分析探讨。比如“膵”，他从膵的命名、解剖、历代文献等方面旁征博引，认为膵为中医的脾之大络，即今天解剖学上的胰腺[9]，并自创“脾风”病名。他不迷信不盲从，阐发医学理论往往有自己的独到见解。又如当时学者讨论激烈的“阴阳五行”问题，究其本质其实是科学与玄学之争，他提出“中国医学，基于相对；五行分配，等于代名”[10]，创设性地用“相对”解释阴阳，用“代名”解释“五行”，为中医增加“科学”的砝码，在当时的社会语境下，为中医谋求生存和发展。

3.3 遣方用药，每多新意：陈氏处方用药，每多新意。他熟读古籍医典，尤重《内经》，主张活学活用，反对墨守成规。他临证强调“按脉探理，因时辨方”，一切从患者的实际出发。他所处方药，基本都是根据自身数十年经验创制而成，不落成方窠臼，“主从导引”自成一家。在“湿痹”一案中[6]，他提出“惟处方既竟，或粗阅之，看他是否‘因病制方，对证下药’而已”，并分别从发病部位、病程、症状、脉象、面色、病态等六个方面对湿痹的病因病机结合《内经》原文详加叙述。他认为平时诊治应有观察研究，对于临床治疗有深刻领会并融会贯通，当处方论药时才可“轻重得宜，后先不忒”。如“牙疾”这则医案中[3]，他生动形象地把肾比喻为“滤器”，又传统医学齿为骨之余，肾开窍于耳，因此陈氏强调“牙痛耳鸣，病根在肾”，主张“澄法”施治。先生处方谨守病机，方药圆活。方中重用干地黄、山萸肉、白茯神为君，补肾复健；麦冬、玄参、夏枯草为臣，解毒清热；配以细辛、炒蔓荆子、泽兰等佐使药，祛风止痛、凉血活血，诸药合用，共达病所。如同文中所言，“法以‘澄’为治”，使肾器清，则头目利，耳不鸣，牙痛愈，是为治。