舌三针联合康复训练对脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍的疗效观察

2020-11-18王岚萱吴若辉阴彦斌

世界中医药 2020年19期

王岚萱吴若辉阴彦斌

摘要目的：探討舌三针联合康复训练对脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍疗效，以期提高脑卒中后患者生命质量。方法：选取2016年12月至2019年1月海南省人民医院收治的脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍患者78例进行回顾性分析，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组39例。对照组常规西医+康复训练治疗，观察组在以上基础上加用舌三针治疗，均连续治疗6周。观察2组治疗前、完成治疗后血脂、Frenchay构音评分、血液流变学、言语空气动力学指标变化并比较。完成治疗后总结疗效情况。结果：1）2组治疗完成后反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语评分和治疗前比较均显著上升（P<0.05），且观察组上升幅度显著高于对照组（P<0.05）。2）2组治疗完成后三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）较治疗前均显著下降，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）较治疗前比较均显著上升（P<0.05），且观察组上升幅度显著高于对照组（P<0.05）。3）2组治疗完成后全血高低切黏度、血浆黏度、红细胞压积较治疗前均显著下降（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05）。4）对照组治疗前、完成治疗后各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗完成后平均声压级（MSDV）、音调（P）、最长发声时间（MPT）、平均气流率（MFR）、声门下压（SGP）、声门阻力（GR）、发声效率（VE）较治疗前均显著升高（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05）。5）观察组治愈率38.46%、总有效率89.74%，显著高于对照组治愈率23.08%、总有效率79.49%（P<0.05）。结论：舌三针联合康复训练能通过促进脑微循环，改善血脂，促进言语功能来改善脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍症状，提高生命质量。

关键词舌三针;康复训练;脑梗死;构音障碍;血液流变学;血脂;Frenchay评分;言语空气动力学

Abstract Objective：To explore the effect of tongue three acupuncture combined with rehabilitation training on dysarthria caused by pseudobulbar palsy after cerebral infarction， so as to improve the quality of life of patients after stroke. Methods：Retrospective analysis was conducted on 78 patients with dysarthria caused by pseudobulbar paralysis after cerebral infarction treated in Hainan People′s Hospital from December 2016 to January 2019 and the patients were divided into a control group and an observation group， with 39 cases in each group. The control group was treated with routine Western medicine and rehabilitation training， and the observation group was treated with tongue three needles on the basis of the control group. Both groups were treated for 6 weeks. The changes of blood lipid， French articulation score， hemorheology and speech aerodynamics indexes were observed and compared before and after treatment. The curative effect was summarized after the treatment. Results：1） The scores of reflex， breath， lip， jaw， soft palate， larynx， tongue and speech in the 2 groups were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. 2） After the treatment of the 2 groups， triglycerides （TG）， total cholesterol （TC）， and low-density lipoprotein （LDL-C） were significantly lower than those before treatment， and high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C） was significantly lower than that before treatment （P<0.05）， and the increase in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. 3） The whole blood high and low shear viscosity， plasma viscosity and hematocrit of the 2 groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05）， and the observation group was better than the control group （P<0.05）. 4） There was no significant difference between the control group before and after treatment （P>0.05）. After treatment， the average sound pressure level （MSDV）， tone （P）， maximum phonation time （MPT）， average air flow rate （MFR）， subglottic pressure （SGP）， glottic resistance （GR） and phonation efficiency （VE） in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）（P<0.05）. The observation group was better than the control group （P<0.05） 5） The curative rate of the observation group was 38.46%， the total effective rate was 89.74%， which was significantly higher than that of the control group （23.08%）， the total effective rate was 79.49% （P<0.05）. Conclusion：The combination of three tongue acupuncture and rehabilitation training can improve the symptoms of dysarthria caused by pseudobulbar palsy after cerebral infarction and improve the quality of life by promoting cerebral microcirculation， improving blood lipid and promoting speech function.

Keywords Three tongue acupuncture; Rehabilitation training; Cerebral infarction; Dysarthria; Hemorheology; Blood lipid; Frenchay score; Speech aerodynamics

中图分类号：R255.2;R245文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.023

脑梗死是之因各种原因导致脑部血管堵塞造成的临床综合征，轻者仅表现为头晕头痛等局部病变，重者或造成肢体偏瘫、言语不利等，甚至直接导致患者死亡。假性延髓麻痹是脑梗死最常见并发症之一，因双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损耗所致，形成支配言语肌如口唇、下颌、软腭、吞咽肌等肌张力增高，腱反射亢进，表现为语音拖长、不自然中断、音调音量急剧变化、鼻音过重等，临床上表现为吞咽困难、饮水呛咳、痰瘀增多、强哭强笑等，即构音障碍，占脑卒中并发症的30%～40%[1]。脑梗死在急性期治疗上往往注重对疾病本身除了，如改善脑循环等，而对应脑梗死引起的肢体不利、构音障碍认为需恢复期处理，拖延构音障碍治疗使得患者无法和正常人交流，患者也因口齿不清而不愿意和他人交流，这不仅降低患者本身生命质量，同时也会降低疗效[2]。西医对此无特异性方法，而脑梗死并发症在中医治疗上属于优势病种，有丰富临床经验，如针灸疗法和中药疗法两大类，其中针灸疗法较为突出，且针灸安全、高效、无不良反应，治疗费用低，逐渐成为治疗脑梗死假性延髓麻痹所致构音障碍的理想选择治疗方案。舌三针由靳瑞教授所创，以上廉泉穴及其左右旁开1寸为主穴，廉泉穴属任脉穴，和阴维脉交会穴，均位于舌咽部，和舌体运用紧密相关，从现代解剖学上看，针刺该穴能促进舌根末梢神经兴奋，恢复语言中枢，重建语言功能[3]。基于此，本次研究采用舌三针联合康复训练对脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍取得理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年12月至2019年1月海南省人民医院收治的脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍患者78例进行回顾性分析，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组39例。2组患者年龄、症状评分、性别、脑梗死病程、构音障碍病程、发病次数、健康调查简表量表（SF-36量表）比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本方案得到医院伦理委员会同意后执行[伦理审批号：2016年（伦）审第32号]。

1.2 诊断标准西医诊断标准参考《实用内科学》[4]进行。有脑梗死病史，发病后存在说话费力、吐字不清、音调拖长、不自然中断，伴有吞咽、情感障碍等。体征主要表现为舌体伸缩困难，舌体歪斜，但无萎缩病变，下颌反射多数（+），掌颌反射（+），影像学表现为延髓运动神经核以上部位梗死或出血灶。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》[5]进行，辨证为中风，证型为风痰入络证。主症为偏瘫、神识昏蒙，言语不利，感觉受限，口舌歪斜。次症为头晕，目昏眼花，共济失调等，患者多数为急性发病，发病前多数有情绪激动、外伤、血压上升等诱因，舌红，苔腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准 1）年龄40～70岁，性别不限;2）符合以上中医、西医诊断标准，临床症状典型;3）资料完整，有良好依从性，能积极配合治疗，签署知情同意书;4）Frenchay构音功能评分≤3级;5）血压平稳，稳定在90/60～160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之间，可接受针灸治疗。

1.4 排除标准 1）病变位于脑干延髓者;2）其他原因引起构音障碍者;3）合并心血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病者，或恶性肿瘤、传染病者;4）血压>160/100 mm Hg者，或血压波动大。

1.5 脱落与剔除标准 1）治疗过程中病情恶化，不能继续治疗者;2）发生严重不良事件或并发症，自动退出者;3）不能遵医嘱进行治疗者。

1.6 治療方法 2组患者均予内科基础治疗，包括抗血小板聚集、控制血压、血糖，调整血脂水平，降低颅内压，改善脑循环，缓解脑水肿，使用保护脑神经药物。对照组言语康复训练，包括松弛训练，呼吸训练，下、颌、舌唇训练，音调训练，减慢言语速度训练。由言语治疗师一对一进行。观察组在以上治疗基础上加用舌三针针刺治疗。针具选择0.35 mm×40 mm不锈钢毫针，选取穴位有舌三针（上廉泉穴及其左右各旁开1寸）、哑门、百会、神庭、水沟、风池、翳风、金津、玉液、咽后壁。患者取坐位或侧卧位，舌三针为向舌根方向呈45°～60°刺入0.8～1寸，哑门由下颌方向刺入0.5～1寸，百会、神庭平刺0.5寸，水沟向上斜刺0.3～0.5寸，风池、翳风向前正中前喉结处透刺0.5～1寸，金津、玉液点刺放血，以微微出血为宜，点刺2～3下。咽后壁直刺0.3～0.5寸，得气后留针30 min，行针1次/10 min，1次/d，每周治疗6 d，连续治疗6周。

1.7 观察指标 1）观察2组治疗前、治疗完成后Frenchay构音评分变化并比较，包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语等8项，每个项目内有独立各小点，对每项依据障碍程度分为Ⅰ-Ⅴ级，Ⅰ为正常，Ⅴ为严重障碍，每项分别计为0～4分，分数越高则病情越轻[6]。2）观察2组治疗前、治疗完成后血脂水平变化并比较。清晨抽取肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测TC、TG、LDL-C、HDL-C。3）观察2组治疗前、治疗完成后血液流变学变化并比较，清晨抽取肘静脉血，置于相应试管中，匀速离心，置于冰箱中保存，温度为-20 ℃。采用贝克曼BOL-20型流式细胞仪检测全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积。4）观察2组治疗前、治疗完成后最长持续发声、发音效率变化并比较，采用言语空气动力学系统（型号为PAS700，由上海科惠生物科技有限公司提供）测定MSDV、P、MPT、MFR、SGP、GR、VE[7]。5）观察2组疗效情况。治愈为进食、饮水均正常，声音清晰，吐字清楚，言语程度接近正常;显效为进食、饮水偶呛，声音稍嘶哑，吐字可，语言程度缓解2～3级;有效为进食、饮水呛咳，发音、音量较前有所进步，语言程度缓解1级;无效未未达到上述标准者[8]。

1.8 統计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验;计数资料用例（%）表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者Frenchay构音评分比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），2组治疗完成后反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语评分较治疗前均显著上升（P<0.05），且观察组上升幅度显著高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 2组患者血脂指标比较 2组患者治疗完成后在血脂指标TC、TG、LDL-C上和治疗前比较均显著下降，而HDL-C则显著上升（P<0.05），且观察组上升幅度显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者血液流变学指标比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），2组治疗完成后全血高低黏度、血浆黏度、红细胞压积较治疗前均显著降低（P<0.05），且观察组降低幅度显著高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者言语空气动力学指标比较对照组治疗前、完成治疗后各指标比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗完成后MSDV、P、MPT、MFR、SGP、GR、VE较治疗前均显著升高（P<0.05），且观察组优于对照组（P<0.05）。见表5。

2.5 2组患者总临床效果比较观察组治愈率38.46%、总有效率89.74%，显著高于对照组治愈率23.08%、总有效率79.49%（P<0.05）。见表6。

3 讨论

中医将脑梗死后假性延髓麻痹所致构音障碍归属为“喑扉”“中风”疾病中，其病因不外乎因风、火、痰、瘀阻滞经络、脏腑，造成舌体偏废。该疾病发病部位在脑，脑为髓之海，脑为元神之府，主生命活动、感觉运动，舌为五脏外窍、位于头面，和脑相通。哑门为督脉和阳维脉交会穴，主治中风、舌强不语、暴喑等;百会为督脉和足太阳膀胱经交会穴，该穴治“半身不遂、失音不语”，具有升阳益气、开窍宁神[9]。神庭主治神志病，主治“唇缓失音”，对中风后舌体僵硬显著。水沟为督脉和手足阳明经交会穴，具有醒神开窍、调和阴阳、解痉通脉、安神功效。舌三针定义为上廉泉及其左右旁开1寸，记载称其为“是舌根下左右泉脉”，廉泉属任脉穴，为任脉和阴维脉之交会穴，此三穴均位于舌咽部，符合针灸近取穴原则[10]。口咽部和发音、言语有紧密关系，故针刺舌咽部能清音、利窍。风池为足少阳胆经，该穴主“中风不语、汤水不能入口，气塞涎上不语”;翳风属手少阳三焦经，手少阳经“上肩走颈”。，能调节三焦，善治口咽部疾患。金津、玉液为经外奇穴，位于舌下络脉处，点刺能刺激和舌之间联络，具有活血化瘀、通利舌窍、调畅气血作用[11]。咽后壁能疏通脉络、祛瘀生新。

从现代解剖学上分析，哑门在硬脊膜附近，位于高位颈髓边，和延髓、脊髓相邻，延髓内有脑神经核、薄束核，以及红核、黑质。针刺能扩张椎-基底动脉，增强脑组织血氧供应量，提高脑能量代谢和利用率，增强脑细胞活性、促进神经功能恢复，改善中枢神经语言、运动功能[12]。前庭位于额神经滑车上神经区域，分布有额动静脉，为面神经额支，具有调控神经系统，针灸可改善微循环，降低痛阈，恢复脑组织。水沟处为面神经颊支和下颌缘支，为眶下神经所支配，针刺能促进局部血液循环，可改善脑血管弹性，改善中枢部位缺血暗带代谢，提高语言能力[13]。百会分布于额顶部眶上神经，深部为大脑皮质运动区和旁中央小叶。针刺能刺激大脑皮质，增强大脑皮质兴奋性，改善脑血液循环，增加血液流量，促进血管舒缩[14]。舌三针均位于舌根，和舌体运动紧密相关，在甲状软骨和舌骨之间，分布有舌下神经、舌骨肌神经，针刺能促进神经突触冲动，促进大脑言语区域恢复，改善言语功能。震颤风池能改善椎基底动脉血液循环，翳风则改善颈内动脉和耳后动脉血液循环[15]。金津玉液分布有舌下神经、舌咽神经、三叉神经和面神经，通过刺激神经从而促进神经传导，增加神经传导速度和局部血液供应，改善语言恢复。针刺咽后壁能重新建立反射弧，刺激中枢神经，恢复舌咽部运动，加快血液循环[16-17]。

最长持续发声是让患者深吸气后以舒适音调和音量持续发元音，发音时间尽量加长，能评估是否有足够呼吸支持发声，也能体现声带功能[18]。而发音效率则通过峰值气压事件测定气压来描述声门运动[19]。有报道称，空气动力效率、空气动力力量、空气动力持续能很好代表声门运动，且该指标不受年龄和性别区别，故特异性好[20]。结果显示，舌三针针刺后MSDV、P、MPT、MFR、SGP、GR、VE均提高，结合在Frenchay构音评分指标反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语评分显著提高，可见针刺后能改善言语功能，这可能和针刺促进神经兴奋性和冲动有关。

脑梗死发病和血液黏附度紧密相关，血脂水平高是造成脑梗死的危险因素，而针刺后能显著降低TC、TG、LDL-C、HDL-C，且在全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞压积上也显著下降，这和针刺后能促进脑微循环，改善机体组织缺氧症状有关，这正符合中医近治原则。

综上所述，舌三针联合康复训练治疗构音障碍高效、安全，无不良反应，治疗费用低，患者承受痛苦少，易被广大患者接受，不仅能改善构音障碍症状，且能促进脑血液循环，从根本上解除病根。但受研究时间、研究经费和自身能力对本课题的限制，疗效判断时间短，判断标准较单一，且对脑梗死病因病机、临床分期未和构音障碍进行相关性比较，缺乏严谨性，有待进一步探讨。

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