加速康复外科对降低腹腔镜腹股沟疝修补术医疗费用的分析

朱奕群，郑坤才

(汕头市潮南民生医院普外科二区，广东 汕头 515144)

腹腔镜腹股沟疝修补术以其微创、疗效好、复发率低等优点，已经在基层医院广泛推广。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循证医学证据，以促进术后恢复为主要目的，通过多学科的协作配合，采用多种方法来减少围手术期患者生理及心理创伤应激，加速术后康复的一门新兴学科[1]。国内外文献已经报道，标准化的ERAS方法应用于外科手术有助于缩短患者康复时间以及降低医疗费用[2]。随着医学理念的更新，基层医院也逐步开展ERAS技术。近来有文献报道，ERAS应用于腹腔镜疝修补术，有助于缩短住院时间，降低住院费用[3]。随着医保改革进入深水区，如何有效地控制医疗费用的过快增长，成为改革的重点方向。广东医保推出了单病种支付的理念，按照疾病的种类进行打包支付，这一措施深刻地改变了临床医生的治疗理念。如何在治愈患者的同时，把医疗费用控制在医保定额支付的范围以内，是一线医生需要思考的问题。加速康复外科理念的引入，有利于腹股沟疝的患者术后早期恢复，缩短住院时间，是减少医疗用的一个好方法。本人查阅国内文献，但尚未有研究分析ERAS用于腹腔镜修补术后医疗费用构成比的变化。本研究拟通过回顾2017及2018年期间在我院接受腹腔镜疝修补术的患者，对比ERAS组和传统组患者，医疗总费用的情况以及各细分费用的构成变化。以指导日后更高效地控制日益增长的医疗费用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾2017年1月至2018年12月期间，在我科被诊断为腹股沟疝，并接受腹腔镜疝修补术的患者。排除标准：(1)双侧疝；(2)复发疝；(3)嵌顿疝需要行肠切除者；(4)既往有腹部手术史；(5)心肺功能差。通过筛选，共纳入136例患者。入组ERAS的患者有70例，常规组的患者66例。

1.2 手术方法

两组患者均通过气管内麻醉方法，采用标准的TAPP法进行疝修补术。手术方法参照陈双等提出的七步疝修补法:(1)放置套管；(2)画眉毛；(3)立山头；(4)拉山头、走山脊；(5)精索去腹膜化；(6)放置补片；(7)缝合腹膜[4]。

1.3 ERAS实施的标准流程

ERAS的实施需要多学科团队协作执行，包含了护理的术前术后宣教、麻醉师的术中管理及外科医生的围手术期措施。具体执行标准见表1，参照了陈创奇编写的加速康复外科[5]，见表1。

表1 两组患者术前、术中及术后处理模式对比

1.4 观察指标

患者的基本资料等信息通过我院的电子病历系统收集。重返医院率定义为患者出院后14 d内因疝手术并发症重新收治入院。复发定义为术后1年同侧疝复发。医疗费用信息通过我院的电子财务系统获得，包含住院总费用、检查费、药物费用及手术费等，费用信息以人民币(元)计算。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验；计量资料采用t检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的基线资料及术后二次返院率及复发

两组基线资料的比较包括：年龄、性别、BMI指数、糖尿病比例、及疝的类型，差异没有统计学意义，具有可比性。两组患者术后14 d均内无患者因手术并发症需要二次返院，二次返院率均为0；同时两组患者术后均无出现同侧复发。

2.2 两组患者住院费用情况

ERAS组住院总费用显著低于传统组(19 054+1958) vs (20 199+2525)元，P<0.01,同时ERAS组在手术费、床位费及护理费上都要显著低于传统组，但在西药费上则高于传统组(2147+284) vs (1895+245)元，P<0.01，见表2。

表2 两组患者住院费用构成的对比

2.3 两组患者药费对比

ERAS组在止吐药、镇痛药及抗凝药的使用上均显著高于传统组，P<0.01；而静脉输液费泳则显著低于传统组(76±12) vs (356±14)元，P<0.01，见表3。

表3 两组患者药费对比

3 讨 论

医学的进步很大部分得益于医疗器械的进步，随着腹腔镜技术及生物材料的进步，腹腔镜疝修补术已经成熟应用于临床疝外科。但随之而来的则是医疗费用的成倍增长。随着医保改革的推进，单病种支付及日间手术方式已经在某些地区进行试点。如何在不影响医疗质量的前提下，有效地降低腹腔镜疝修补术的医疗费用、缩短平均住院日，使之满足日间手术的标准，则成为临床科室思考的首要问题。本研究通过回顾2017—2018年期间，在我院接受腹腔镜疝修补术的病例，按照治疗方式不同，分为传统组和ERAS组，比较两组患者的医疗总费用和费用构成情况，以指导临床更好地执行医保控费的目标。

戚峰等认为应用于腹腔镜腹股沟疝修补术中，患者恢复快、并发症少、住院费用低、满意度高，值得临床推广应用[6]。因而把加速康复外科与疝外科相互融合，则是解决这一问题的首选方法。马宁等研究认为ERAS应用于腹腔镜疝修补术，并不增加术后并发症[7]。刘召洪等也得出了相同的结论[8]。本研究中，两组患者术后二次返院的比例及术后一年的复发率对比，差异没有统计学意义，与上述研究结论一致，再次确认了ERAS应用于腹腔镜腹股沟疝修补术是安全可行的。

ERAS组患者的医疗总费用显著低于传统组，分析原因主要是ERAS组缩短了平均住院天数。传统组的腹腔镜疝修补术患者通常需要术后72 d才可以出院，而加速康复外科患者在术后48 h内均顺利出院。住院天数缩短了同时节省了床位费及护理费。Sammour 等认为缩短住院时间不仅可以节省医保费用，还可以加快床位周转以收治更多患者，从而增加了科室的总体收入[9]。

可以注意到ERAS组的西药费用显著高于传统组，分析药物构成情况，可以发现ERAS组在镇痛及抗凝药物的支出显著高于传统组。郑晓静认为术后镇痛不充分可导致患者术后应激、早期活动困难、睡眠不足等,影响患者的术后恢复质量,严重的术后疼痛还是慢性疼痛发展过程中的特异性因素之一[10]。安洋等认为NSAIDs、局部麻醉药切口浸润或静脉注射利多卡因、腹横肌平面阻滞、硬膜外镇痛的多模式镇痛被认为是 ERAS 的基础[11]。可见虽然本研究中ERAS组在镇痛药的使用上多于传统组，但有效的镇痛有利于患者早期康复，缩短住院时间，从而降低总的住院费用。

腹股沟疝的患者，由于受静脉麻醉药物的影响，大约有20%～50%的患者在术后24 h内出现恶心呕吐。频繁的呕吐会为患者带来不好的术后体验，也会延长患者术后早期恢复饮食及下床活动。因而如何降低术后呕吐的发生[13]，则是加速康复外科的又一理念。丁自安等认为预防性使用5-HT抑制剂止吐药，有助于患者术后早期恢复饮食及下床活动[12]237-242。李运等认为采用神经激肽-1受体拮抗药有效降低术后呕吐的发生率[13]。本研究中，ERAS组也常规使用5-HT抑制剂止吐药，因而止吐药物费用也比传统组要高。有效的止吐，也符合了现在建设无吐病房的理念。

徐小松等认为减少术中补液，不但可以降低患者发生充血性心衰的风险，同时也可以降低组织水肿的程度，有利于组织的早期愈合[14]。李成付则认为控制性补液的前提是缩短术前禁水时间以及鼓励患者术后早期饮水[15]。林明倩认为腹腔镜胆囊切除术患者术后24 h输液量控制在1500 mL以内，有利于患者的早期康复[16]。本研究ERAS组紧跟加速康复外科指南，要求患者术前2 h喝功能饮料200 mL，术中术后控制性补液，能口服补液则尽可能口服，减少不必要的输液。因而补液费用显著降低(76±12) vs (356±14)元，P<0.01。需要指出的是，控制性补液并不是一味地较少补液，必须是在稳定术前血压，保证有足够组织灌注的情况下控制补液的速度以及补液量。

总之，ERAS应用于腹腔镜疝修补术安全高效，有助于缩短患者住院时间，降低住院费用。