脉冲射频在慢性盆腔疼痛中的治疗效果观察

张 援 廖婧华 郑辉哲

福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院麻醉科，福建福州 350000

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）作为妇科临床上一类常见病症，是指在多种原因作用下导致的非周期性且持续时间超过6 个月的疼痛，排除了在经期或者性交时以及恶性肿瘤、妊娠等引起的疼痛，该疼痛主要集中在患者的脐部、前腹壁、臀部、后腰骶部等，并且对患者机体功能造成影响需要治疗的疼痛或者综合征[1]。慢性盆腔痛的主要临床症状为腰骶部酸痛、小腹部坠胀疼痛，特别是在性交或劳累后疼痛加重，患者同时还伴有失眠、精神不济、抑郁、焦虑等症状，降低了患者的生存质量，威胁其身心健康。

迄今为止，临床上依然无理想治疗CPP 的有效方法，常见治疗方法有神经阻滞法，该治疗手段是通过药物对患者的感觉神经传导进行阻断，对其局部微循环进行改善，最终实现减轻患者疼痛[2]。虽然这种方法可以有效缓解患者疼痛，但是停止治疗后，作用时间短，容易复发。而脉冲射频（pulsed radiofrequency，PRF）作为一类新型治疗慢性疼痛的方法，相比于传统的射频热凝技术，其具有创伤小、简单易操作、安全性高等优点[3-4]。本研究旨在观察C 型臂透视的引导下脉冲射频联合下腹下神经丛阻滞治疗慢性盆腔疼痛的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年3 月～2019 年12 月确诊为CPP 的患者100 例作为研究对象，随机将患者分为实验组与对照组，每组各50 例。实验组年龄28 ～61 岁，平均（42.8±6.1）岁，病程6 个月～5 年，平均（2.4±0.5）年；对照组年龄29 ～64 岁，平均（42.3±6.2）岁，病程8 个月～7 年，平均（2.6±0.7）年；两组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家属均同意参与本研究，本研究经过我院医学伦理委员会的同意。排除标准：神经系统疾病、泌尿系统病变、接受过腰椎手术、严重腰椎椎体变形、凝血功能障碍、治疗依从性差以及随访失败的病例。

1.2 方法

所有患者取俯卧位，借助C 壁透视，确认L5～S1间隙，然后将C 臂向头端倾斜5°～10°显示骶后孔。首选S2的双侧骶后孔作为穿刺点，如穿刺困难，可选择S3或S4骶后孔，采用20 规格、轴100mm、活动端10mm 的射频针对目标神经根进行脉冲射频。每根穿刺的神经根注射碘海醇（扬子江药业集团有限公司，H20143310）造影剂0.2mL，以俯视和侧视图确定造影剂是否沿靶骶部扩散，然后用感觉刺激（50Hz，0.5 ～0.7V）和运动刺激（2Hz，1.0 ～1.5V）来验证射频针的合适位置，即出现靠近骶骨的多裂肌收缩，同时不伴随下肢肌肉的运动收缩。当确定针尖位置正确时给予治疗。实验组给予脉冲射频治疗（频率2Hz，脉宽20us，机器输出功率80 ～100W，脉冲温度42℃，持续 600s），结束后注射10mL 0.25% 利多卡因（上海禾丰制药有限公司，H20023777）+10mg 复方倍他米松（杭州默沙东制药有限公司，J20140160）的混合药物。对照组只给予注射10mL 0.25% 利多卡因+10mg 复方倍他米松的混合药物。各组患者另一侧均行同法治疗。手术结束，敷料包扎，患者转移到复苏室，心电监护1 ～2h 后送回病房。

1.3 观察指标

（1）根据视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）对两组患者在治疗前、治疗后2、4、8 周、3 个月的盆腔疼痛情况进行比较。VAS 评分为0 ～10 分，0 分：无痛；3 分及以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍[5]。 （2）3 个月后比较两组的临床疗效。 其中关于CPP 疗效判定标准可以分为三个层次，将治疗后患者临床症状消失或者明显减轻，相比于治疗前VAS 评分降低超过70% 判定为显效；将治疗后患者临床症状减轻，相比于治疗前VAS 评分降低为50% ～70% 判定为有效；将治疗后患者临床症状无改变甚至加重，相比于治疗前VAS 评分降低不到50% 判定为无效[6]。总有效率= 显效率+ 有效率。（3）比较两组患者盆底功能障碍情况，包含子宫颈脱垂、盆底陷窝疝、膀胱脱垂。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0 统计学软件进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间的VAS评分比较

治疗前两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2、4、8 周和3 个月实验组的VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后3个月疗效比较

经过3 个月的治疗，实验组总有效率为94%, 高于对照组的76%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者不同时间的VAS评分比较（± s，分）

表1 两组患者不同时间的VAS评分比较（± s，分）

组别 治疗前 治疗后2周 治疗后4周 治疗后8周 治疗后3个月实验组 5.3±0.6 3.2±0.3 3.0±0.2 2.0±0.4 1.9±0.2对照组 5.4±0.5 3.8±0.4 3.6±0.3 2.6±0.5 2.4±0.3 t 0.905 7.869 10.912 6.145 9.094 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者治疗后3个月疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者盆底功能障碍情况比较

实验组患者有1 例膀胱脱垂，盆底功能障碍发生率为2%；对照组患者有3 例膀胱脱垂、2 例盆底陷窝疝、3 例子宫颈脱垂，盆底功能障碍8 例，障碍发生率为16%。实验组盆底功能障碍率低于对照组（χ2=3.453，P ＜0.05）。

3 讨论

分娩、妇科手术、盆腔炎症、外伤等都均是CPP的重要致病因素，其中引起疼痛的主要原因可能是盆腔中的病理组织改变，而神经系统损伤以及相应的导致神经功能重建和盆底肌功能障碍在CPP 中发挥重要作用[7]。特别需要注意的是盆腔区域有多种神经（交感、副交感、内脏和躯体神经）支配[8]，以及这些神经纤维相互汇合相互关联，决定了盆腔疼痛是复杂又多样化的[9-10]。伴随着CPP 的不断进展，在疼痛的反复刺激下会进一步诱发脊髓背角细胞发生病理改变，形成方向相反的动作电位，促进神经末梢释放物质与神经生长因子，增强了外周疼痛信号朝中枢的传递，不但可以诱发异位电活动，而且还能使异常神经在无外部刺激的情况下形成点活动，引发痛觉过敏和痛觉超敏[11]。

下腹下丛又称盆丛，由腹下神经和盆腔内脏神经的交感神经传出纤维、盆内脏神经的副交感神经节前纤维和盆腔内脏传入纤维组成[12]。位于L5椎体前缘和骶骨岬的上腹下神经丛向尾骨延伸成为左、右腹下的神经，行至第三骶椎高度，与同侧的盆内脏神经和骶交感干的节后纤维共同组成左、右下腹下丛。双侧下腹下丛是相互连接的神经丛，位于直肠腹侧两侧的双侧骶前组织内，与脊柱节段S2、S3和S4相连，并发出分支至双侧输尿管丛、子宫阴道丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛。盆腔疼痛又是一种典型的中线体验，疼痛控制需要进行双侧的介入治疗。鞍根化学切断术也曾被广泛运用于恶性盆腔疼痛的治疗，但其一个主要问题是由于神经毁损剂不易局限于目标神经，还会广泛地扩散到骶前根，毁损支配膀胱、直肠及括约肌的神经纤维，术后膀胱功能不全的发生率在1.25% ～24.0%[13]。此时脉冲射频对目标神经创伤小、安全性高优势明显。

PRF 是通过间断的射频电流形成的，射频发射的形式为脉冲，其形成的电极温度≤42℃。很多学者认为，PRF 与连续射频是不相同的，连续射频时通过脉冲电流形成目标神经组织周围的电磁场，在调节机制形成镇痛的作用[3-4]。归纳起来，PRF 可能有以下四种调节机制[14]：一是对周围神经纤维的冲动传导或者电生理活动进行抑制；二是改变了疼痛信息传递与处理通路的可塑性；三是将脊髓疼痛感受抑制系统激活；四是中枢神经系统的疼痛介质水平调控等。有学者临床研究发现，下腹下丛神经阻滞可以减轻CPP 患者的疼痛[15-16]。本研究结果也证实，PRF 联合下腹下丛神经阻滞治疗CPP 的总有效率高于单纯神经阻滞组。

短暂感觉异常是经骶骨后孔行下腹下神经丛阻滞时最常见的不良反应，约有5% 的手术中发生过这种情况。骶神经分为背侧支和腹侧支，与前进的针紧密相连，有时可被针尖接触。虽然短暂的不舒服，但只要缓慢小心地推进麻醉针，随着麻醉针的推进，要频繁地注入少量稀释的局麻药，就可以把感觉异常减到最小。如感觉异常开始发生，转动弯曲的针尖，绕过横贯神经的路径，再向前推进。直肠靠近骶骨腹侧，虽然与骶骨骨膜不粘连，但如果针尖插入骶前组织过深，直肠穿刺是可能的。当针尖从骶椎腹侧孔伸出时，用侧位透视法观察所需深度，应该可以很容易地避免这种情况。骶骨腹侧表面与直肠之间的距离一般大于1mm，针尖只需略高于骶骨腹侧边缘即可。

而在应用PRF 治疗过程中，影响临床疗效的因素较多，常见的如脉冲电压、脉冲频率、治疗频数以及持续时间等，但是迄今为止关于神经脉冲射频的治疗参数依然无统一规定，并且针对不同的患者，不同部位组织结构以及阻抗不尽相同，即便有统一的标准也难以保证相同的治疗效果[17]。因此，将PRF 应用在临床中时，需要结合患者的情况选择适当的参数，实现个体化治疗。但是由于在本研究中，选择的样本量较小，研究结果不具备普遍性。

总之，脉冲射频联合下腹下丛神经阻滞治疗CPP 患者镇痛效果明显且有效率高，疼痛缓解的时间更长久，该方法可在临床疼痛治疗中进行推广。