某院急性阑尾炎病原菌分析和抗菌药物的合理使用

聂 绩 张 潜 余凤玮

1. 重庆市渝北区人民医院药剂科，重庆 401120；2. 重庆市渝北区人民医院普外科，重庆 401120

急性阑尾炎是引起急性腹部疼痛最常见的疾病之一，据统计普通人的发病率为6%[1]。手术治疗和抗菌药物抗感染治疗是主要的方法。急性阑尾炎手术属于清洁- 污染手术（Ⅱ类切口）或者污染手术（Ⅲ类切口）[2]，其病原菌包括既有已感染病原菌，又有手术切口存在大量人体寄殖菌群[3]，合理抗感染方案，对减少抗菌药物的滥用及降低耐药菌株的产生都非常重要。抗菌药物的不合理使用受到社会各界高度关注，特别是在外科领域中抗菌药物的不合理使用现象尤为突出[4]。为了解我院普外科急性阑尾炎患者的病原菌分布情况，笔者对腹腔脓液的标本和药敏试验进行汇总分析，以期对临床合理用药提供帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年11 月～2019 年11 月我院普外科急性阑尾炎患者共78 例，入院后明确诊断为急性阑尾炎立即行阑尾切除术，术中采集脓液标本送检，并检测出细菌及有药敏试验结果的病例，术后病理检查确诊为急性化脓性阑尾炎47 例，急性坏疽性阑尾炎34 例，急性单纯性阑尾炎7 例。其中，男51 例，女27 例，年龄12 ～84 岁，平均41 岁，平均住院时间为8d。

1.2 细菌培养及药敏试验

采用VTTEK2 COMPACT 自动细菌鉴定分析仪进行细菌鉴定和药敏试验分析。将脓液分泌物标本接种于固定培养基上，置37℃，时间为18 ～24h，对可疑致病菌分离纯化进行鉴定和药敏试验。

1.3 统计学方法

应用细菌药敏试验分析软件WHONET5.4，对我院普外科急性阑尾炎的病原菌分布构成及药敏试验结果进行统计学分析。

2 结果

2.1 病原菌分布及构成比

急性阑尾炎送检脓液标本共分离培养出78 株病原菌，9 种革兰阴性菌，2 种革兰阳性菌，主要致病菌为革兰阴性菌，有74 株，占94.9%，大肠埃希菌占78.2%，革兰阳性菌4 例，占5.1%。见表1。

2.2 药敏试验结果

药敏试验汇总显示，61 株大肠埃希菌对抗菌药物敏感率的排名前5 位的分别为美罗培南、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、阿莫西林克拉维酸钾。对抗菌药物耐药率高的排名前5 位的分别为氨苄西林、哌拉西林、复方磺胺、左氧氟沙星、莫西沙星。见表2。大肠埃希菌中有6 株为产超广谱β- 内酰胺酶（ESBL）菌，占9.83%。大肠埃希菌（ESBL）均来自于急性坏疽性阑尾炎。

3 讨论

本研究结果显示，急性阑尾炎腹腔脓液标本检出78 例病原菌中，革兰阴性菌74 例，占94.9%，其中大肠埃希菌占78.2%，是主要致病菌，与崔恒锋等[5-6] 的调查结果接近。本结果显示急性阑尾炎的致病菌以革兰氏阴性菌为主，大肠埃希菌是急性阑尾炎感染主要致病菌。根据《抗菌药物指导原则》急性阑尾炎多为肠道内的革兰阴性菌和厌氧菌的感染[2]，但我院未培养出厌氧菌，分析原因很可能是因为厌氧菌培养的条件苛刻，只能在低氧分压的条件下生长，即使存在厌氧菌感染也难以培养出来。根据药敏结果显示，大肠埃希菌对碳青霉烯类、氨基糖苷中的阿米卡星、β- 内酰胺类复合制剂、第三代头孢中的头孢他啶等抗生素敏感率高。

表2 61株大肠埃希菌在体外对抗菌药物的药敏试验结果

大肠埃希菌为人体肠道内最常见且最多的细菌，当人体免疫力低下或肠道菌群失调等原因，且阑尾开口于盲肠，易变为条件致病菌进入阑尾腔内，导致急性阑尾炎发生[7]，随着抗菌药物滥用日益严重，细菌耐药性日益增强。药敏试验结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林和哌拉西林耐药率分别为85.3% 和80.4%，氨苄西林在临床上效果也很差，不建议用作一线药物[8]，大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率均在55% 左右，为何我院大肠埃希菌对莫西沙星耐药率如此高，本研究认为与喹诺酮类抗菌药物在临床上的滥用关系密不可分，应引起临床工作者的高度重视，在急性阑尾炎抗感染治疗时，建议需根据药敏试验结果选择敏感的抗菌药物抗感染治疗。临床医生应参照药敏结果尽量不选择这两种药物。大肠埃希菌对头孢唑啉、复方磺胺、庆大霉素耐药率也在50% 左右，提示大肠埃希菌对这几类使用时间较长的抗菌药物耐药，临床上选择时需加以注意。大肠埃希菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星耐药率均为0，未出现耐药菌株，与胡付品等[9]报道相比均较低。结果对临床用药提示，未分离出病原菌和药敏结果时，可考虑给予哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、头孢他啶经验性治疗。同时需警惕哌拉西林他唑巴坦在临床上使用有越来越广泛的趋势，避免过度使用，导致耐药性的产生。

本研究61 株大肠埃希菌中ESBL 阳性有6 株，占9.8%，虽我院大肠埃希菌中ESBL 阳性率远远低于相关文献报道[6,10]，但合理用药仍需加强，防止细菌耐药性的快速上升。产ESBL 菌株均从急性坏疽性阑尾炎患者中检出，ESBL 阳性菌株对抗菌药物如氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟、庆大霉素、喹诺酮类、复方磺胺的耐药率均显著高于ESBL 阴性菌株，这与急性坏疽性阑尾炎临床症状比急性化脓性阑尾炎和急性单纯性阑尾炎的临床症状更为严重有关，进一步提示耐药菌感染是促进感染加重，病情恶化的重要因素之一，与张恺等[11]调查结果一致。ESBL 是由质粒介导的水解酶，能水解β- 内酰胺类抗菌药物中β- 内酰胺环，导致抗菌药物失去抗菌活性，在世界范围内已成为革兰阴性菌产生耐药性越来越重要的原因[12]。因碳青霉烯类、β- 内酰胺类复合制剂、头霉素类对大多数ESBL 稳定，针对ESBL 阳性的大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等，可考虑给予的碳青霉烯类、β- 内酰胺类复合制剂、头霉素类如头孢西丁抗感染治疗。碳青霉烯类疗效好但价格高，属于特殊使用级的抗菌药物，只适用于危及生命的重症感染[13-14]，不建议作为一线用药。而对氨基糖苷类阿米卡星敏感率很高，价格低廉，但因耳毒性和肾毒性等不良反应，使用受到限制，同时也正因临床应用较少，目前对其他抗菌药物产生耐药性的细菌仍有很高的敏感性[15]，临床在治疗革兰氏阴性杆菌感染时，阿米卡星可作为一种选择，单用抗感染效果欠佳，建议和其他药物联合使用。β- 内酰胺类复合制剂对β- 内酰胺酶稳定，故大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉维酸钾敏感性高。我院没有头孢西丁的药敏试验结果，个人认为药敏试验需完善。这就要求与检验科多联系沟通，完善相应的检查内容，也需院感科定期公布近期病原菌的耐药情况，为临床用药提供参考。总之，医生、临床药学室、微生物室和院感等部门共同协作，共同促进患者用药安全、有效、合理、经济。

综上所述，我院急性阑尾炎主要致病菌为革兰阴性菌，以大肠埃希菌为主，具有较高的耐药性。治疗急性阑尾炎，无论是保守治疗，还是手术治疗，均需要抗菌药物抗感染治疗，故临床掌握病原菌的构成和耐药菌情况，提高抗菌药物的合理使用，缩短患者的用药时间和住院时间、减轻患者的负担、减少病原菌的耐药、医院感染发生率及药源性疾病等不良后果均有非常重要的意义。