布托啡诺联合右美托咪定对机械通气患者镇痛镇静的效果观察

2020-11-17吴苏华梁国源戚应静

中国医药科学 2020年20期

吴苏华梁国源戚应静

广东省东莞市第八人民医院重症医学科，广东东莞 523325

右美托咪定是临床上较为常见的一种镇痛镇静药物，随着近年来人们健康理念的不断增强及生活水平的不断提高，单一的右美托咪定应用效果已然无法满足医护人员及患者的需求[1-2]。布托啡诺是近年来所研发的一种新型阿片类受体激动拮抗剂，其在人体内的代谢产物具有激动k- 阿片肽受体的作用，且对µ- 受体具有激动和拮抗的双重药理功效[3-4]。本研究通过探讨布托啡诺联合右美托咪定对2017 年1 月～2019 年11 月我院ICU 收治的机械通气患者镇痛镇静效果，目的在于为临床机械通气患者提供一种更为安全、有效的镇痛镇静方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017 年1 月～2019 年11 月我院ICU 收治的机械通气患者96 例纳入研究，按照随机数字表法分成复合组及对照组，每组各48 例。复合组中男29 例，女19 例，年龄41 ～58 岁，平均（48.9±3.4）岁；文化程度：初中或初中以下22 例，高中或高中以上26 例；机械通气病因：呼吸衰竭13 例，外科手术后19 例，严重创伤10 例，心力衰竭6 例；体重指数（BMI）12 ～20kg/m2，平均（15.82±2.83）kg/m2；急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分11 ～21 分，平均（16.24±4.33）分。对照组中男27 例，女21 例，年龄41 ～59 岁，平均（49.0±3.4）岁；文化程度：初中或初中以下21 例，高中或高中以上27 例；机械通气病因：呼吸衰竭12 例，外科手术后20 例，严重创伤11 例，心力衰竭5 例；BMI 12 ～20kg/m2，平均（15.77±2.85）kg/m2；APACHE Ⅱ评分11 ～21 分，平均（16.28±4.36）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准[5]：（1）所有纳入对象均接受机械通气；（2）年龄40 ～60 岁；（3）均为ICU 住院患者；（4）患者病历资料数据齐全。排除标准：（1）心、肝、肾等重要脏器发生严重病变者；（2）血流动力学紊乱者；（3）合并明显意识障碍或其他相关并发症者；（4）正参与其他研究者。所有受试者家属均在知情同意书上签字，并获批于医院医学伦理委员会。

1.2 方法

对照组实施右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）镇痛镇静干预，起始剂量为0.7 ～1.0µg/（kg·h），间隔2h 采用Richmond 镇静躁动评分（RASS）对患者实施评估，若RASS 评分处于-2 ～1 分，则无需调整计量，持续维持当前剂量泵注≥48h；若评分＞1 分，则按照患者的具体情况适当增加泵注剂量，当最高不可超过1.5µg/ （kg·h），若评分＜-2分，则于0.5～1.0µg/ （kg·h）内适当调整剂量，直至RASS 评分处于-2 ～1 分，持续泵注≥48h。复合组则予以布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20020454）联合右美托咪定镇痛镇静干预，其中右美托咪定的应用方式和对照组一致，布托啡诺初始剂量为20 ～30µg/（kg·h），同时采用重症监护室疼痛观察工具法（CPOT）对患者进行评估，如评分≤3 分，无需调整药物剂量，持续泵注≥48h；若评分＞3 分，则应按照患者的具体情况适当增加泵注剂量，最高剂量不得超过30µg/（kg·h），若此时评分仍＞3 分，给予其他镇痛药物泵注干预。

1.3 观察指标

比较两组镇痛起效时间、唤醒时间及右美托咪定用量，RASS 评分及CPOT 评分[6]，治疗前后两组血流动力学指标及呼吸频率，不良反应发生情况。血流动力学指标包括心率、平均动脉压；不良反应包含呼吸抑制、低血压、心动过缓及谵妄等。

1.4 统计学处理

应用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，计量资料以（± s）表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛起效时间、唤醒时间及右美托咪定用量比较

复合组镇痛起效时间、唤醒时间均短于对照组，且右美托咪定用量少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者镇痛起效时间、唤醒时间及右美托咪定用量比较（± s）

组别 n 镇痛起效时间（s）唤醒时间（min）右美托咪定用量（µg/d）复合组 48 23.17±5.69 3.41±0.88 410.72±22.37对照组 48 31.75±7.75 5.26±1.39 517.37±15.72 t 6.183 7.791 27.025 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者RASS评分及CPOT评分比较

复合组RASS 评分及CPOT 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.3 治疗前后两组患者血流动力学指标及呼吸频率情况比较

治疗后复合组心率、平均动脉压及呼吸频率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表2 两组患者RASS评分及CPOT评分比较（± s，分）

组别 n RASS评分 CPOT评分复合组 48 0.78±0.31 2.01±0.68对照组 48 1.25±0.47 2.85±0.94 t 5.783 5.016 P 0.000 0.000

2.4 两组患者不良反应评价比较

复合组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

机械通气是临床上应用较为广泛的支持患者呼吸的重要手段，有利于缓解严重缺氧及二氧化碳潴留，为患者的进一步治疗争取宝贵时间及条件。针对机械通气患者，往往需要实施安全、科学的镇静镇痛干预，从而达到降低机械通气相关并发症发生风险及缩短通气时间、维持血流动力学稳定的目的。在临床上，ICU 行机械通气患者的病情往往较重，加之机体功能普遍下降，甚至可能出现器官衰竭及功能损害等状况[7-8]。此外，机械通气会在一定程度上增加患者的焦虑、烦躁等负性情绪及疼痛程度，从而会加剧体内相关器官的负荷，进一步加剧病情[9]。相关研究报道显示，气管插管、监测方式及治疗方式等均会诱发患者疼痛、焦虑及烦躁，由此可见，对机械通气患者进行合理有效的镇静镇痛干预显得尤为重要[10-12]。迄今为止，临床上可用于ICU 机械通气患者镇痛镇静的相关药物较多，而相关指南指出[13-15]，机械通气患者的镇痛镇静目标当以患者处于睡眠状态，且能唤醒以及完成各种指令动作，为病情观察及神经功能评价提供便利为主。不同的镇痛镇静药物对于患者的效果存在一定差异。因此，寻找一种合理有效的镇痛镇静方案显得极为重要，亦是目前临床广大医务人员及患者共同关注的热点。

本研究结果显示，复合组镇痛起效时间、唤醒时间均短于对照组，且右美托咪定用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这在崔巍等[16]的研究结果中得以证实，布托啡诺联合右美托咪定应用于ICU 机械通气患者中具有较佳的镇静、镇痛作用。分析原因，右美托咪定作为高选择性α2肾上腺受体激动剂，主要是通过影响脑干蓝斑区域α2肾上腺受体，继而发挥镇静镇痛作用，从而缓解患者的痛苦。而布托啡诺属于吗啡喃衍生物，亦属于混合型阿片类受体激动拮抗剂，存在较低的α受体亲和力，有利于防止患者烦躁，且镇痛效价约为吗啡的6 倍左右，而有效的镇痛时间与吗啡相当[17-19]。两药联合具有一定的协同互补作用，因此可在一定程度上提高镇痛镇静效果。此外，治疗后复合组心率、平均动脉压及呼吸频率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明了布托啡诺联合右美托咪定应用于机械通气患者中，可有效维持患者的血流动力学稳定，同时改善呼吸频率。究其原因，布托啡诺以及右美托咪定起效速度均较快，两者联合应用可迅速缩短镇痛的起效时间，对患者起到较为理想的镇痛镇静效果，继而达到维持血流动力学稳定的作用。加之布托啡诺无呼吸抑制作用，从而可改善呼吸频率。另外，复合组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这提示了布托啡诺与右美托咪定联合应用于机械通气患者中，可显著减少相关不良反应的发生。究其原因，布托啡诺及右美托咪定两种药物于体内的代谢速度较快，停药后便可迅速恢复正常，从而对患者形成了较佳的保护，且有效减轻患者的疼痛，继而达到降低不良反应发生风险的目的。另有相关研究报道证实[20-21]，右美托咪定虽然起效迅速，作用较强，但存在一定的呼吸抑制作用。而本研究中复合组的呼吸抑制发生人数少于对照组，其中主要原因可能与复合组干预方式有效减少右美托咪定使用剂量有关。

表3 治疗前后两组患者血流动力学指标及呼吸频率情况比较（± s，分）

组别 n 心率（次/min）平均动脉压（mm Hg）呼吸频率（次/min）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后复合组 48 138.22±15.72 85.82±12.39 108.75±13.28 82.48±8.23 38.08±6.27 26.11±4.02对照组 48 137.95±16.01 112.75±13.82 109.11±13.41 91.75±9.01 38.14±6.33 33.09±5.11 t 0.083 10.052 0.132 5.263 0.047 7.438 P 0.934 0.000 0.895 0.000 0.963 0.000