“十四五”时期中国医疗保障制度的发展思路与重点任务

“十四五”中国医疗保障发展的现实基础与制约因素

在“十三五”即将收官之际，我国需要立足现实基础，坚持问题与目标双导向，科学筹划“十四五”期间的医疗保障发展规划。

（一）“十三五”奠定的发展基础

（1）出台了全面深化医疗保障改革的顶层设计。2020年3月，我国正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），明确提出两个阶段的目标任务，并从完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务、组织保障等七个方面系统地阐明了深化改革的具体目标任务与行动纲领，从而为医疗保障“十四五”规划提供了基本依据。

（2）医疗保障管理体制从部门分割走向了集中统一。2018年5月，国务院机构改革中组建国家医保局统管全国的医疗保障事务及相关工作，实现了全国医疗保障事务集中统一监管的目标，它构成了“十四五”时期推动我国医疗保障制度改革全面走向深化，进而实现基本成熟、定型目标的组织基础。

（3）相关改革与制度建设取得了重要进展。第一，实现了城乡居民社会医疗保险制度整合。第二，明确取消居民医保个人账户和推进职工医保个人账户改革的取向。第三，医保支付方式改革走向深化。目前，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成，异地就医直接结算系统得到了升级。第四，医保基金监管体系建设已经起步。2018年以来采取打击骗保专项行动取得阶段性成果，国务院将制定专门的医保基金监管条例，医保制度运行监管将从放任不管或无法监管转向依法有序的全方位、全流程监管。第五，药品专项谈判制度与集中采购和使用机制初步建立。有效地发挥了以医保制度推进“三医”联动的杠杆作用。

（4）医保信息化、标准化建设取得全面进展。全国统一的医保信息业务编码平台基本建立，为提升我国医疗保障治理能力，推进医保高质量发展提供了技术支撑。

（二）影响“十四五”时期医疗保障制度改革的主要因素

（1）医疗保障的制度性缺陷日益显性化。其一，主体各方权责不清晰，导致基本医疗保险筹资责任日益失衡。以职工医疗保险为例，现行制度下的单位缴费率为6%、个人为2%，但实际上一些地区的单位缴费率更高（如上海为9.5%），单位缴费中还有30%划入个人账户，从而实质上体现为单位或雇主责任；在居民医疗保险中，2003年确立的政府补贴与个人缴费之比是2∶1，现在普遍变成了3∶1以上，个别地区甚至到了15∶1。同时还一直僵化地延续着退休人员不缴费政策，而退休人员从医疗保险基金中支出的医疗费用却是在岗职工的三倍甚至更高，导致了责任错位。在居民基本医疗保险中，高收入者与低收入者均缴纳绝对值相等的医疗保险费，严重背离了筹资责任应按收入高低合理分担的基本原则，亦抑制了个人筹资水平的提升。其二，职工医保个人账户的结构性缺陷仍未矫正，导致医保制度统筹保障能力大幅削弱。2018年，全国基本医保统筹基金累计结存16156亿元，职工医保个人账户累计结存7284亿元，后者相当于前者的45%；2019年，全国职工基本医疗保险统筹基金累计结存（含生育保险）14128亿元，职工医保个人账户累计结存8426亿元，后者相当于前者的近60%。这还不包括医保个人账户用于非疾病医疗支出等低效率的使用。其三，缺乏统一的法定医保待遇清单，导致各地差距过大且易引发矛盾。如职工医保的保障水平明显高于城乡居民，2018年职工次均住院费用为11181元，实际报销比例为70.1%；居民保险则分别为6577元和55.3%。同时，医疗保险大多处于市县级统筹层次，不同统筹地区的医保待遇执行标准存在着较大差异。这不仅与疾病风险分散的大数法则相悖，更使医疗保险制度公平性受到影响。其四，法制化程度极低，极大地制约着医疗保障的发展。目前主要依据大量政策性文件实施医保，导致违法违规现象普发高发，严重危及医保基金安全与医保制度的健康发展。

（2）深化医疗保障改革的社会风险持续加大。如取消医保个人账户并让退休人员缴费、提高职工个人缴费均会对现有参保群体的个人利益产生影响；居民医疗保险应当根据参保人收入状况来确定缴费义务，但会引发中高收入者不满；提升统筹层次会遭到基金结余偏多地区的反对；医保经办机制改革则需要打破各地现行的机构定性差异、干部人事体制以及相关的财物管理制度等；“三医”协同改革须推进药品、医用耗材价格合理确定、提升医疗服务质量和切实推行分级诊疗，但会直接影响到医药行业、医疗卫生机构的现有利益格局，同样会遇到抵触与不满。

（3）面临的挑战日益巨大。一是人口结构的深刻变化。老龄化的加速发展，不可避免地带来医疗费用持续增长，而退休人员及其原单位不再缴纳医疗保险费亦导致出现缴费人群相对缩小、享受待遇人群持续扩大的“系统老龄化”趋势。在人口流动规模庞大、人户分离现象成为社会生活新常态背景下，居民医疗保险以户籍为依据参保急需改变。二是疾病谱变化。慢性病已成医疗费用支出的主要构成部分，给医疗保障制度带来了相应的挑战。三是就业形态发生深刻变化。灵活就业成为越来越多劳动者的选择，以互联网为平台的各种新业态呈爆发状态，这使以正规劳动关系为基本依据的职工基本医疗保险很难适应。四是健康保障需求持续升级。人们对健康的诉求从“不生病”走向身体素质的高质量，很自然地转变为对医疗服务需求的升级，并必然呈现出多样化、个性化与多层次需求，进而对整个医疗保障体系的建构与发展提出挑战。

“十四五”医疗保障改革与发展的理念创新与目标设定

（一）创新医疗保障制度的发展理念

“十四五”时期我国医疗保障改革与体系建设的指导思想，应当是坚持以人民健康为中心的发展思想，以切实解除人民群众疾病医疗后顾之忧、构建高质量的中国特色医疗保障制度为目标，以优化基本医疗保险制度和促进多层次医疗保障体系加快发展为着力点。为此，需要对现行制度所持理念做出优化：

（1）从覆盖全民走向普惠公平。未来的发展必须以制度公平保障全民权利公平。普惠体现在全体人民一个不少地被医疗保障制度所覆盖；公平主要体现在筹资责任合理分担和待遇标准的统一上，应逐步缩小城乡、地区、人群间医疗保障公共服务和待遇标准差距。

（2）从统账分割走向互助共济。医疗保险制度的可靠性只能建立在互助共济基础之上，必须全面强化互助共济功能，取消医保个人账户与相应的权益置换，提高统筹层次，夯实以“大医保、大健康”为导向的社会统筹基金。

（3）从权责不清走向权责匹配。未来需要将权责清晰且责任分担均衡化作为基本理念，建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，以此确保医疗保险基金能够伴随收入增长和责任均衡而持续增长。

（4）从以收定支走向以支定收。以支定收的理念更加符合以人民健康为中心和全民医保制度的内在要求，它能倒逼筹资责任走向均衡和权责边界走向清晰，并使多层次医疗保障体系建设具有动力。因此，从以收定支走向以支定收应当成为新时期医疗保障制度的新发展理念。

（二）医疗保障的发展目标与考核指标设定

（1）实现全民参保。职工应严格按照劳动关系参保缴费，居民应由自愿参保转为强制或自动参保，同时还需要创新经办方式，将灵活就业与新业态从业人员全部纳入医保体系，全面启用新生儿自动参保，完善断保、漏保的政策性补救办法，改依据户籍参保为常住人口参保。

（2）促使筹资相对均衡。应逐步均衡各方筹资责任，在坚守互助共济本质条件下稳步走向责任共担、相对均衡、稳定可持续的筹资机制。还需要改变医保基金结余偏多的现象，适当调整单位和个人缴费率，强化个人参保意识，适当提高个人缴费比例，逐步实行“老人老办法、新人新办法、中人中办法”的退休人员缴费过渡政策。

（3）切实推进法定医保待遇公平。建立全国统一的基本医疗保障待遇清单，明确待遇确定和调整的政策权限、依据和程序，确保待遇水平、待遇调整和待遇落实统一，合理提高待遇水平。探索地方附加公共卫生项目，增加特定人群待遇，切实解决灾难性医疗支出带来的后顾之忧。协同门诊统筹、按人头支付改革，稳步推进分级诊疗制度，进一步提升异地就医管理制度趋同、系统容纳趋活、报销结算趋简的水平。

（4）加快法治化步伐。应当构建起医保法治化的基本法律框架，并加强医保执法，逐步探索建立专业、成熟的执法队伍和管理规范，持续依法打击欺诈骗保行为，引导全社会增强医保法治意识和法治责任。

（5）坚持医保基金预算平衡。针对目前医疗保险基金结余过多现象，应当确定预算平衡、略有结余的目标，而增强参保人之间的互济性和提高统筹层次应当成为必由之路。

（6）积极推进体系结构多层次化。“十四五”时期应当明确多层次医疗保障体系建设的结构与功能定位，并采取措施稳步推进，以充分调动市场主体与社会力量的积极性。

依据上述目标，可以设定若干关键指标，见表1。

“十四五”医疗保障制度改革与发展的重点任务

（一）加快优化现行制度安排，促使法定医疗保险制度走向成熟

（1）进一步明确法定医疗保险制度的主体地位与功能定位。核心是人民群众的疾病医疗特别是重大疾病医疗后顾之忧能够从根本上得到解除，通过法定医疗保险制度不再出现因病致贫、因病返贫现象，任何人不再因重大疾病的发生而使生活质量受到较大影响。

（2）取消医保个人账户，矫正法定医疗保险的制度性缺陷。一是以门诊医疗费用社会统筹取代职工医保个人账户，进而提高门诊医疗保障水平。二是取消用人单位缴费中部分划入职工医保个人账户的政策，使单位缴费全部进入医保统筹基金；停止或减少向退休人员个人账户划拨资金的比例或按照老中青区别对待，最终实现所有缴费全部进入医保统筹基金。三是对个人账户采取留存归己并继续用于支付其自负医疗费用或用于个人及家庭成员的健康体检以及购买商业健康保险等。

（3）积极稳妥推进筹资责任均衡化和医保待遇清单统一。一是稳步迈向用人单位与职工个人筹资责任分担均衡化，以各负50%的缴费责任为目标，使单位与职工筹资负担比由目前的3∶1调整到“十四五”末的2∶1。二是适时废止退休人员不缴费政策。三是居民法定医保的筹资机制由目前的定额、等额缴费制转向以收入为基准的多档缴费，最终走向按收入比例缴费。四是建立法定医疗保险待遇清单制度，确保所有参保人的医保待遇公平，建立个人自负医疗费用的封顶线。

（4）提高法定医保制度的统筹层次，全面实现省级统筹。同时，有必要建立法定医疗保险统筹基金调剂机制，重点补助在医保转移接续过程中引发的利益分配问题和突发公共卫生事件导致的医保基金支付负担不均问题，进而增进这一制度在全国范围内具备更强的保障能力与可持续发展能力。

（5）进一步推进法定医疗保险制度整合。不仅应高质量地完成城乡居民基本医疗保险制度整合的任务，而且应在职工与居民基本医疗保险制度整合方面迈出稳健步伐，争取在“十四五”期末或“十五五”期间用统一的法定医保制度安排覆盖全民。关键是要以职工基本医疗保险为标杆，推动居民基本医疗保险逐步向其看齐。应鼓励发达地区先行探索，通过基金一体化实现基本医疗保险的一元化。

（二）建立护理保险制度，发展补充医疗保障

（1）加快建立适合国情的长期护理保险制度。在厘清疾病治疗与失能护理责任边界的前提下，以“大众参与、小众受益、保障有效”为建制目标，遵循互助共济原则，在满足有需要者的护理需求的同时，确保法定医保基金不受非疾病医疗风险的侵蚀。

（2）重点发展商业健康保险与慈善医疗。一是出台多层次医疗保障体系建设的顶层设计，明确不同层次的功能定位。二是将商业健康保险作为关键着力点，促使中高收入阶层通过保险市场来获得更全面的医疗保障与健康服务。三是对慈善医疗加大扶持力度。

（三）加快法制建设，促使医疗保障制度步入法治化轨道

（1）制定专门的医疗保障法律。有两个方案可供选择：一是制定综合性的《医疗保障法》作为基本法，通过该法明确赋予全民的法定医疗保障权，同时明确各方主体的责任，突出权利与义务相结合的规制，并对多层次医疗保障体系进行全方位的规制；二是制定《医疗保险法》，主要对法定基本医疗保险进行全面规制。无论哪种方案，均须明确医疗保障体系的基本框架、政府责任、筹资机制与责任分担比例、管理体制及运行机制、监督机制等。

（2）全面加快医疗保障法规与规章建设。“十四五”期间应制定有关基本医疗保险、医疗救助、商业健康保险、慈善医疗以及医保基金监管、医保信息化与标准化建设、医疗保险经办等多种行政法规或部门规章，为整个医疗保障制度体系的正常运行与健康发展提供明确、具体的依据。

（3）构建完整的行政、司法和社会监督体系。需要明确国家医保局为全国统一的医疗保障行政监管和执法主体，实行一部门负责、多部门配合制，同时加强与监察、公安、卫健、药监、审计等部门协调配合，形成监管合力。通过调查、抽查、受理举报投诉等方式进行监督检查。还应当充分利用基于大数据人工智能的智能监控等手段，不断提升监管能力和水平。对违法违规行为及责任人采取必要的司法手段亦属必要。