浅谈病案归档的持续改进

楼丹君

摘要：目的 探究PDCA模式在病案归档管理中的应用价值。方法 本院从2020年1月开始在病案归档管理中引入质量持续改进模式（PDCA），通过一系列措施不断促使病案归档管理质量的提升。结果 分析2020年1月～2020年8月病案归档率，呈逐步上升趋势。结论 在病案归档管理中引入PDCA模式能促使病案归档率的提升，并改进病案归档质量，值得推广应用。

关键词：病案管理;归档;持续改进

【中图分类号】R-3  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）08-181-01

病案管理是医院管理、信息统计、临床研究的重要材料依据，也是反映医疗质量、业务水平、质控管理的综合内容。当病人涉及工伤理赔、交通事故、伤残鉴定、医疗纠纷时，病案记录是事实依据，更是判断法律责任的重要证据性文件。提高病案质量管理，不仅是为医院提高医疗安全与质控管理，更是为今后DRGs付费制度，为智慧医疗，为未来大数据提供信息支持。病案归档的完整性、及时性是为保证信息统计的准确性、客观性;为医院管理、信息统计、临床研究作重要参考价值[1]。基于此，为不断提高病案归档质量，我院将PDCA模式引入病案归档管理中，效果显著，现报告如下：

1資料与方法

1.1研究资料

选取本院2020年1月～2020年8月的出院病案信息作为研究资料。

1.2方法

1.2.1计划阶段（plan）

参照PDCA管理要求，并结合本院实际情况，设定科学的目标，要求前三个月归档率达到80%，之后逐步上升至90%以上。

1.2.2实施阶段（do）

（1）严格按照等级医院评审要求，健全病案质量管理制度，重视病案管理和统计工作;加强法律法规学习，使医务人员认识到病案的重要性，增强责任意识。（2）加强临床医师、新进医师、实习医师、轮转医师的业务培训，把病案规范化书写涵义重点讲解，使临床医师认识病案的真正意义和重要性，把病案规范化书写与要求纳入岗前培训与考核指标内容中，从而提高病案首页书写质量。加强临床医务人员的责任心，每份病案医师自查，质控员核查，科主任审核，严格科室三级质控组织切实发挥作用，医务科定期抽查病案完成情况，对书写不完整不规范的病案，与绩效工资进行挂钩，并明确项目责任人;对归档不及时的病案，与绩效工资进行挂钩，并明确项目责任人;病案管理科将病案问题每月总结归纳，上报至质控科及医务科，由医务科进行相应处罚。（3）加强病案编码员的业务能力，按照规范准确进行编写疾病诊断分类与手术操作代码;信息科人员应及时进行数据的传输，并确保病案数据的完整、准确，及时，病案管理科要加强与临床科室，信息科，质控科，医务科沟通合作，提高认识，进一步提高病案的质量管理。（4）健全相关奖惩机制，加强监管力度，严格执行绩效管理机制，把病案归档情况量化，细化，定期进行统计信息反馈，做到有奖有惩[2]。制定一系列病案改进措施，明确病案管理归档及时性的重要性，各科认真执行病案管理制度，提高病案管理的意义与意识，充分发挥医护人员的积极性。（5）提升电子病历管理系统，优化病案归档管理流程，提高归档率，通过系统监管每日病案，从入院至出院的信息流程，做到不漏编，不漏归，不错归。

1.2.3检查阶段（check）

每月底检查病案归档情况，并统计分析PDCA实施前后每月病案归档率信息，以此为依据判断PDCA实施是否有效。

1.2.4处理阶段（action）

就检查中发现的问题或与预期目标存在的差距，提出整改要求与解决方案，要求各科室解决病案归档存在的问题，促使病案归档质量的提升。

2结果

对医院2020年1月～8月的病案根据病案出院时间和病案归档时间进行归档统计;归档率分别为：一月份，69.03%;二月份，71%;三月份，87%;四月份，86%;五月份，89%;六月份，96%，七月份，98%;八月份，99%。从统计归档率来看，1月至8月归档率明显上升。

3讨论

病案归档是医院管理、统计数据的重要依据来源，病案归档不单单反映了医生的工作质量与效率，也反映了医院的管理水平与医疗业务水平。随着医保的深入，DRGS的支付方式，对病案归档时效性要求越来越高，要不断加强病案归档的持续改进，提高病案归档的完整性、及时性;保证信息统计的准确性、客观性;为医院管理、信息统计、临床研究作重要参考价值。PDCA属于一种先进的管理模式，注重对新出现的问题进行解决与改进，实现管理质量的不断提高[3]。将这一管理模式引入病案归档管理中，效果明显。首先将病案归档管理中存在的问题进行分析，明确整改目标。然后采取有效的措施，健全相关管理制度，并严格加以落实，确保病案归档工作得到有效的执行。该管理模式的应用明显提高了出院病案归档率，也缩短了复印时病案查找时间，让患者缩短了等待时间，极大提高了患者的满意度，也使病案室的投诉率有所下降[4]。

本次研究显示，我院自今年1月开始实施PDCA管理以来，病案归档率呈逐步上升趋势，8月份已达到99%，说明PDCA管理效果显著，值得继续推广应用。

参考文献

[1]李文峰.病案在医院安全管理中的重要性[J].中国病案，2007，8（6）.

[2]刘敏荣.病案延迟归档的原因与对策[J].中国病案，2007，8（12）.

[3]钟春阳，叶林娇.出院病历7日归档率的现状分析与持续改进对策[J].世界最新医学信息文摘，2015，（52）.

[4]朱晨成.抓病案归档率入手 促病案合格率提升[J].江苏卫生事业管理，2015，（6）.