颈深部多发脓肿26例临床分析

吴润坤，符士楠，杨礼明，陈振清

(广东省肇庆市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科， 广东 肇庆 526000)

颈深部脓肿(Deep neck abscess，DNAs)为颈深部筋膜蜂窝织炎形成脓肿，感染涉及两个或两个以上筋膜间隙者称为颈深部多发脓肿[1]。因其病情危重，发展迅速，可引起气道及全身严重并发症危及生命。据国内外报道，其死亡率高达20%[2]。现回顾分析2016年1月～2019年12月我科收治的26例颈深部多发脓肿患者资料，总结治疗经验，以期提高治愈率。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2016年1月～2019年12月收治的26例颈深部多发脓肿患者，男17例，女9例，年龄 3～75岁，中位年龄56岁，因咽扁桃体炎致病2例，口底脓肿1例，牙源性感染1例，鳃裂瘘管感染1例，颈部异物1例，扁桃体异物1例。合并糖尿病8例，高血压5例，重度贫血1例，菌血症1例。伴有咽痛16例，吞咽困难10例，呼吸困难9例，发热7例。住院周期9～34 d，中位天数17 d。排除标准：①脓肿表浅只累及2个颈部间隙以下者；②保守治疗者；③单纯经口切开引流者。研究经过本院医学伦理委员会同意。临床表现：咽痛、发热、吞咽困难是常见的一般症状，本组患者伴有不同程度颈部活动障碍及张口受限。体查均有颈部皮肤潮红、皮温升高、颈部明显压痛表现。其中9例因脓肿压迫气道致呼吸困难。诊断：结合患者症状及体征，重点查看患者颈部CT以明确脓肿累及的间隙以及与周围重要血管、器官间的关系。临床诊断不难。

1.2方法

1.2.1术前准备及检查：入院予以告病重、禁食，紧急行颈部增强CT、血常规、 凝血常规、肝肾功能检查。

1.2.2治疗方法

1.2.2.1颈侧切开探查引流术：于低于最低脓腔下缘水平顺颈部皮纹作半弧形切口，向上、下掀起颈阔肌皮瓣，将胸锁乳突肌拉开，游离肩胛舌骨肌，暴露颈动脉鞘。治予手指沿筋膜间隙钝性分离敞开脓腔，彻底清除脓肿腔壁的坏死组织。治予过氧化氢、生理盐水反复冲洗，放置多根有效负压引流管。

1.2.2.2抗感染、引流：治予三代头孢(头孢哌酮舒巴坦)+甲硝唑/奥硝唑静滴联合抗感染治疗。术后每天予甲硝唑溶液反复冲洗脓腔1～2次，直至引流液清亮。复查颈部CT无特殊情况且引流液少于5 ml后拔除引流管。

1.2.3并发症处理：9例因脓肿严重压迫气道，喉阻塞3～4度，紧急行气管切开术。

2 结果

2.1细菌培养结果：26例脓液均送细菌培养，阳性率26.9%(7/26)。其中非糖尿病者最常见的致病菌为链球菌属，占60.0%(3/5)；糖尿病患者中2例均为肺炎克雷伯杆菌。

2.2治疗结果：26例全部治愈，无一例死亡。出院后随访3个月，无复发。

2.3典型病例：患者，女，61岁，因咽痛10 d加重1 d伴呼吸困难于2018年11月26日急诊入院。体查：T36.5 ℃，急性病容，端坐呼吸，呼吸急促，颈部皮温升高，肿胀明显，明显压痛，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，局部脓点，急查血常规可见：白细胞17.84×109/L，中性粒15.70×109/L，血糖9.10 mmol/L，入院急行颈部增强CT检查示：左侧咽旁间隙脓肿伴积气，脓肿下行感染至甲状腺水平，累及上纵隔(见图1～图3)。通知患者家属其病重，急送手术室，行经口气管插管全身麻醉，行颈侧切开探查引流+气管切开术(见图4、图5)，术中见下颌下、颈动脉鞘、气管前、椎前、上纵隔间隙多发脓肿，恶臭、局部软组织呈暗黑色，考虑合并产气杆菌感染，与术前CT影像吻合。充分开放脓腔后仔细清除腔壁坏死物以及周围坏死软组织， 予过氧化氢、生理盐水、甲硝唑溶液反复冲洗创面，分别于左颌下、颈动脉鞘旁置负压引流管。术后予以充分引流、冲洗、抗感染治疗。术后8 d复查CT(见图6、图7)可见颈部脓腔明显缩小。术后14 d顺利拔除气管套管、颈部引流管出院，疗效满意。

图1 左侧咽旁间隙脓肿伴积气

图2 脓肿下行至甲状腺水平

图3 累及上纵膈

图4 分离胸锁乳突肌、带状肌、暴露脓腔

图5 分离颌下、颈动脉鞘、气管前、上纵膈间隙

图6 左咽旁隙脓肿积气缩小

图7 气管套管及气管周围、颈动脉间隙脓肿缩小

3 讨论

颈深部脓肿是一种感染性疾病，病情危重，发展迅速，可引起气道堵塞、中毒性休克等严重并发症。其致病因素多样，其中牙源性感染、咽扁桃体炎、上呼吸道感染较为常见[3]。本组病例中仅有1例为牙源性感染引起，可能与本组未常规行口腔科专科检查有关。值得关注的是本组儿童及老年人中，2例由异物引起。该类异物往往在喉咽、食管或颈部停留较长时间，因婴幼儿无法自诉病情，术前阅读CT时要注意甄别异物存在可能。此外，本组中1例儿童由鳃裂瘘管感染引起。该例术后复查颈部增强CT时发现左侧梨状窝、甲状腺上缘炎症表现，伴有局部“含气征”，进一步追问病史，患儿1年前曾在外院行左颈脓肿穿刺抽脓，结合患儿年龄、病史、CT征象遂考虑左侧梨状窝瘘感染致颈部脓肿可能，嘱患儿出院后2个月复查再次行左侧鳃裂瘘管切除。这提示临床遇到儿童颈部脓肿还需警惕先天性疾病导致感染可能，以免漏诊[4]。

近年来，糖尿病与DNAs的发病关系引起学者们的关注[5]。本组9例行紧急气管切开的患者中合并糖尿病者占88.9%(8/9)。这提示合并糖尿病的患者感染较为严重，病情发展迅猛，易引起气道阻塞严重并发症。这可能与糖尿病患者的免疫力偏低、代谢异常、中性粒细胞黏附、趋化、吞噬和杀菌功能下降以及患者抗感染能力减弱因素有关。

咽旁间隙被认为是颈深部脓肿最常累及的间隙[6]。笔者认为，由最初牙源性感染、咽扁桃体炎症未控，累及扁桃体周围及咽旁间隙，局部形成脓肿，脓液沿颈部筋膜间隙向下累及颌下、頦下间隙，这可能是颈部脓肿较为常见的感染途径。

根据患者症状、体征以及影像学检查诊断DNAs不难。增强高分辨率颈部CT扫描被认为是目前诊断和随访DNAs的最好影像学检查方法，准确率为 89%～100%[7]。本组入院后即联系CT室行颈部增强CT检查，通过阅片可确定脓肿的部位、性质、累及范围及与周围大血管等结构的关系，为手术切口设计、术中脓腔切开情况预测提供重要依据。且在早期可识别是否存在气道受压并发症。陈秀梅等认为对于存在呼吸困难及脓肿最大直径 >2.0 cm者应尽早手术；而无呼吸困难及脓肿最大直径≤2.0 cm者可保守治疗[8]。我们的经验是存在以下情况者需急诊手术：①存在气道阻塞并发症②合并产气杆菌感染③累及多个间隙，尤其是下颌下隙或其平面以下间隙受累④累及纵隔间隙。

本病发展迅速，脓肿沿组织间隙扩散，易诱发呼吸困难、颈动脉鞘感染、喉水肿、纵隔炎、纵隔脓肿、颅内感染等严重并发症[9]。经充分评估本组均行颈侧切开引流。我们的经验是：依据术前CT定位脓腔位置，于低于最低脓腔下缘水平顺颈部皮纹作半弧形切口，向上、下掀起颈阔肌皮瓣，将胸锁乳突肌拉开，游离肩胛舌骨肌，暴露颈动脉鞘。术中注意保护颈鞘与颈部重要神经的解剖结构。对于腮腺、颌下腺或甲状腺腺体内形成脓肿者，将腺体剖开，充分减压、引流，腺体创面彻底止血；对于累及口底、颌下、颏下间隙者，予手指循筋膜间隙向上钝性分离直达口底，不留死腔，将原先分隔的脓腔充分开放成一个连通、宽敞、利于引流的腔隙，将脓肿腔壁的坏死组织彻底清除。脓腔充分开放后予过氧化氢、生理盐水反复冲洗。术中根据脓腔位置、累及的间隙放置多根有效负压引流管，保证术后冲洗、引流两不误。因脓腔内多为黏稠脓液，引流管需剪出多个侧孔以防堵塞。需要注意的是引流管的侧孔切勿贴近颈部大血管壁，尤其是颈内静脉，因其血管壁菲薄，长期负压吸引可损伤血管壁导致死性大出血[10]。

本组9例因脓肿严重压迫气道行紧急气管切开，病情十分凶险。该类患者颈部肿胀、皮下组织液渗出、易出血、气管移位、凹陷、机体对手术耐受力差等因素大大增加了气管切开的难度。笔者体会：若条件允许应急送患者至手术室，麻醉医师先尝试经口行气管插管，同时做好气管切开的准备，若经口插管失败改行紧急气管切开。术中予手指反复触摸定位气管，以免分离偏位、耗费时间，必须争分夺秒完成气管切开解决气管堵塞，抢救患者生命。

手术、引流、抗感染是治疗该病三个相互影响的环节。Ridder等认为最常见的感染细菌包括链球菌、厌氧、葡萄球菌，合并糖尿病者最常见为肺炎克雷伯杆菌[11]。本组细菌培养阳性结果与文献报道基本相符。但阳性率仅26.9%(7/26)，可能与所取脓液部位、时间以及厌氧菌暴露于空气死亡有关。基于该病为混合感染模式，联合抗感染尤为重要。本文中治予三代头孢(头孢哌酮舒巴坦)+甲硝唑/奥硝唑静脉滴注联合抗感染治疗，获得满意疗效。术后每天予甲硝唑溶液反复冲洗脓腔1～2次，直至引流液清亮。术后10～14 d复查CT无特殊情况方拔出颈部引流管。

社会因素、特别是无知、文盲、贫困被认为是发展中国家高发颈深部脓肿的重要因素[12]。结合我国国情，笔者认为此病重在预防，社区医师应加强对该病的认识，加强卫生知识宣传，提高群众的重视。对于糖尿病患者应积极控制血糖，一旦发现咽扁桃体炎、牙源性感染、上呼吸道感染等疾病应及时就医，防范于未然。