直入式径路外耳道鼓室成形术治疗先天性外耳道闭锁患者的临床效果及对听力水平的影响研究

陈晓燕，甄泽年

(福建省地质医院耳鼻咽喉头颈外科，350019)

临床耳科中，先天性外耳道闭锁是较为常见的畸形疾病之一，近年来，国内对于该病的报道因耳显微手术的广泛应用而增多。该病患者出生后的外耳道会出现不同程度的畸形，具体多表现为中耳(听小骨、中耳腔、鼓膜)、耳郭等不同程度畸形，此外部分患者还会伴有感音神经性耳聋、内耳畸形等症状，大大降低了患者的生活质量，因此对该病患者相关治疗方式的选择极为重要[1-2]。现从我院耳科中收治的先天性外耳道闭锁患者中，随机选取48例患者，对其进行直入式径路外耳道鼓室成形术在先天性外耳道闭锁患者中的临床效果及对听力水平影响的研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:研究对象来源于2015年6月～2020年5月期间来我院进行治疗的48例先天性外耳道闭锁患者，纳入标准：①所有患者经CT扫描检查后均确诊为先天性外耳道闭锁，纯音测听均为传导性耳聋；②患者或患者家属了解本次研究，并签署保密与知情同意书。排除标准：①其他畸形例如Treacher-Collins综合征患者；②合并有其他严重的器官疾病患者；③非自愿参与本次研究患者。使用随机抽取法，将所有研究对象分为，两组各24例，并设为观察组与对照组。观察组男15例，女9例，年龄6～16岁，平均(10.09±2.41)岁；对照组男14例，女10例，年龄6～15岁，平均(10.03±2.46)岁。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准通过。

1.2方法:给予对照组患者常规外耳道成形术治疗，给予观察组患者直入式径路外耳道鼓室成形术进行治疗，具体操作如下。

首先，为所有患者进行全身麻醉，再对其做耳后切口，合并Ⅱ、Ⅲ级耳郭畸形患者将其作“I”形切口，同期作耳屏与耳垂待其形成，约3个月后，对患者行耳郭成形术；将耳郭Ⅰ级畸形患者进行合并，取其耳内切口，切口直达骨膜，将其切开后，将骨膜分离出来，向前分离达颧弓根并暴露颞颌关节，使上方显露同时相较于颞线略超过即可，后方充分暴露乳突区。在道上三角区内进行钻磨骨质，该三角区由颞颌关节、颞线和筛区前缘构成，钻磨时参照颞骨CT片中所显示的患者外耳道以及鼓室位置及其周围骨结构的情况，方向为由外向内，逐次将骨质磨去，直达鼓室。然后对患者鼓室外侧壁其他的闭锁骨板进行处理，处理方式同样为钻磨，与此同时，扩大外耳道，充分暴露鼓室及其内部的听小骨。形成直径≥1.00 cm的新外耳道，与直径为1.50 cm以上的外耳道口。当患者鼓室周边的外耳道被磨出骨龛(该骨龛极窄，但能给药容纳新鼓膜边缘)后，根据患者听骨链的发育情况为其重建听骨链，同时取颞肌筋膜为移植物作鼓膜成形术。以拼接方式将脱细胞异体真皮环形袖筒状覆盖在新耳道上，铺平，碘仿纱条填塞外耳道，缝合耳后切口，加压包扎。术后使用抗生素预防感染，7 d拆线，14 d后可清理外耳道填塞物，视情况可行二次填塞。

1.3观察指标：观察两组患者听力效果、治疗效果及外耳道再闭锁或狭窄情况。其中听力效果通过对患者纯音测听结果(以气导听阈为主)进行评价。根据患者的临床症状表现可将患者的治疗效果分为痊愈：患耳听力恢复正常或达健耳水平；显效：患耳气导听阈较术前提高>30 dB；有效：患耳气导听阈较术前提高15～30 dB；无效：患耳气导听阈较术前提高<15 dB甚至加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)÷总例数×100%。对研究对象进行为期3个月的随访，记录患者术后复发情况。

2 结果

2.1两组患者纯音测听结果比较:观察组患者气导听阈与骨导听阈显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者纯音测听结果比较

2.2两组患者治疗效果比较：观察组患者治疗总有效率(91.67%)，显著高于对照组(66.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.3两组患者复发情况比较:治疗后3个月对患者进行随访，发现观察组患者复发率(12.50%)，显著低于对照组(37.50%)，差异有统计学意义(χ2=4.000,P<0.05)。

3 讨论

因患者第一和第二鳃弓发育障碍从而引起结构发育异常被称为先天性外耳道闭锁。本次调查中，所选取的研究对象均伴有不同程度的中耳及耳郭畸形，且在治疗前部分患者有轻度面瘫及患侧下颌骨发育不良症状。该病属于配源性疾病，具体发病机制及因素尚不明确，但以往有研究显示，该病不仅具有一定的遗传特性，其他能够对胚胎发育产生影响的因素都可能诱发该病[3-4]。本次研究结果显示，使用直入式径路外耳道鼓室成形术的治疗效果较常规手术治疗效果显著提升，差异有统计学意义(P<0.05)，在患者气导听阈与骨导听阈及复发率的调查中，前者均显著低于后者，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.1手术路径选择：在医学上先天性外耳道闭锁及外耳、中耳畸形等疾病的全耳郭再造术的难度极大，1959年由Tanzer提出分期全耳再造术被认为是耳科的经典手术[5]。几十年以来，相关医学人员对该手术进行改进与升级，但在其外观上仍与真耳有较大差别，且患者承受的手术创伤与痛苦较大。临床上对于先天性外耳道闭锁的治疗方式一般是直入式(乳突上径路或耳前径路)与耳后式(鼓窦径路或耳后径路)。对Ⅱ、Ⅲ级畸形患者治疗的最佳术式是经乳突筛区、鼓室进路行外耳道鼓室成形，该进路的解剖关系耳鼻咽喉科医师最为熟悉，不仅能够快速找到患者的听小骨、直达鼓室壁，还可以很好地保护患者的面部神经。由于患者乳突前界常与下颌关节囊相邻因此在重建骨性外耳道时，应着重注意，避免造成损伤。患者进行相关手术后会留有较大的乳突腔，不利于干耳，且容易引发感染，因此术后要对患者术腔的痂块进行清理[6-7]。

3.2听骨链、鼓膜的重建：先天性外耳道闭锁患者的听小骨、鼓室在发育上均存在不同程度异常，患者手术过程中，其镫骨区会完全暴露，对卵圆窗、圆窗及咽鼓管口进行仔细检查。若患者鼓膜未发育，听骨链正常，则只需要对患者进行鼓膜修补即可。若患者的3块听小骨融合在一起，则需要先除去患者的砧骨、锤骨，然后检查镫骨能否活动，若镫骨活动良好，则加高镫骨移植颞肌筋膜或将颞肌筋膜等移植物置于其上，形成鼓室腔；若镫骨固定，则除去患者的砧骨、锤骨，对患者行前庭开窗术与鼓膜修补术即可。手术中若患者前庭窗、镫骨及其面神经的畸形问题比较严重，可直接行内耳开窗术。

对于先天性外耳道闭锁患者中耳腔外壁的黏骨膜、砧骨、锤骨的去留问题，仍存在分歧，现阶段主张若其中耳腔外壁的黏骨膜对于暴露的镫骨区、卵圆窗、圆窗及咽鼓管口没有阻碍作用，可将其留下，以便医护人员帮助患者重建符合其生理要求的鼓膜。此外，若患者的砧骨、锤骨活动良好并存在一定的传音作用，则可保留原听骨链[8-9]。

3.3外耳道再闭锁或狭窄：造成患者外耳道再闭锁或狭窄的主要原因是其外耳道发生感染，如患者外耳道植入的部分脱细胞异体真皮未能成活，有肉芽从外耳道皮筒缝合口处长出等因素都会导致患者不能干耳。另外患者外耳道上方瘢痕增生、外耳道碘仿纱条填塞压迫时间过短等也会导致术后外耳道再闭锁或狭窄。为预防患者外耳道再闭锁或狭窄，有学者在研究中主张相较于正常耳道应增加3～5 mm。为获取患者中耳、外耳的影像资料，进一步确定患者外耳道闭锁的类型与程度，在患者术前均会进行颞骨高分辨率CT横断面及冠状面扫描，并了解患者听小骨、鼓室的畸形情况、面神经管垂直段位置、乳突气化情况、内耳其他结构等。可去大腿内侧Thiersch断层皮瓣植入外耳道，需注意的是为避免长出肉芽，外耳道口皮肤与皮瓣边缘进行缝合，并采用碘仿纱条对常规外耳道进行支撑，这样一来不仅能起到支撑作用，还能预防感染。

综上所述，对先天性外耳道闭锁患者使用直入式径路外耳道鼓室成形术进行治疗能够增加患者的治疗有效率，显著改善患者听力水平，降低复发率，临床值得推广应用。