中药损伤洗剂外敷联合蜡疗对活动期类风湿关节炎治疗增效作用的研究

谢 宁，郑慧芳，戴巧定

浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006

类风湿关节炎是一种累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要特点为慢性、对称性、进行性多关节炎，表现为关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失[1]。中华医学会风湿病学分会《2018类风湿关节炎诊疗指南》显示：我国大陆地区类风湿关节炎的患病率为0.42%，总患病人群约500万[2]。抗类风湿关节炎药物需长期使用才能达到疗效，类风湿关节炎的西医治疗一般以长期服用药物为主，存在药物的不良反应较多，致残率高等问题，导致患者生活质量严重下降，尤其是活动期类风湿关节炎患者。因此，亟待找到一种在口服药的基础上，短期内能够控制症状、缓解疼痛、安全且经济的治疗方法。蜡疗为将加热溶解的医用石蜡作为导热体将热能传至机体达到治疗作用的方法，中药损伤洗剂外敷联合蜡疗，即将中药组方损伤洗剂与蜡疗相结合，依托中医外治理论，敷于患处，从而起到消肿止痛、温通经络、增加关节活动度的作用。本研究采用中药损伤洗剂外敷联合蜡疗对活动期类风湿关节炎患者进行干预，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审查。纳入标准：年龄18～75岁；符合美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿联盟(EULAR)2010 年制定的类风湿关节炎分类标准[3]；符合 2017 年《中药新药用于类风湿关节炎临床研究技术指导原则》中的类风湿关节炎诊断标准[4]；疾病处于活动期，即28个关节疾病活动度(DAS28)评分>2.6分[5]。排除标准：关节严重畸形，关节功能Ⅳ级患者；合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病；长期服用糖皮质激素、环磷酰胺和金制剂等药物的患者；孕妇、哺乳期女性患者及患有精神疾病的患者；对中药过敏者；施治部位皮肤破损的患者。剔除和脱落标准：未按规定治疗，无法判断疗效者；出现中药过敏或皮肤烫伤，中途退出治疗者；中途转科或出院，中止治疗者；无法耐受甲氨蝶呤、非甾体抗炎药不良反应，更改治疗方案者。选取2018年9月至2019年9月入住浙江中医药大学附属第一医院风湿免疫科的符合纳入、排除标准的患者166例，按照随机数字表分为对照组(83例)和观察组(83例)。对照组因甲氨蝶呤引起严重骨髓抑制更改治疗方案1例，因出现严重肝损伤中断治疗1例，完成治疗81例；观察组因服用甲氨蝶呤出现肝损伤中断治疗1例，皮肤烫伤1例，完成治疗81例。两组患者在性别、年龄、病程、疾病活动度方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组

采用口服甲氨蝶呤、非甾体抗炎药物和常规护理。甲氨蝶呤(1次/周，10 mg/次，餐后服用)；非甾体抗炎药(塞来昔布，1次/d，200 mg/次，餐后服用)。实施常规护理，遵医嘱给药，观察药物的作用及不良反应；活动期注意卧床休息，限制受累关节活动，保持关节功能位；病情稳定后，指导患者锻炼。共干预2周。

1.2.2观察组

在对照组的基础上加用自制中药损伤洗剂外敷联合蜡疗。

1.2.2.1 中药损伤洗剂及蜡疗膏制备

将制大黄10 g、甘草3 g、当归 10 g、红花5 g、丹皮3 g、地骨皮6 g、没药5 g、茯苓10 g、白芍10 g、广木香5 g、白芷3 g、川芎5 g、儿茶5 g、公丁香5 g、乳香5 g碾粉，将中药粉与100 ml 100℃的水搅拌成糊状，冷却至40～50℃后装入25 cm×17 cm食品保鲜袋中，使用擀面杖碾成厚约0.2～0.3 cm，展开大小约25 cm×17 cm的块状药饼。将医用白腊放入干燥加热箱内(设定温度70℃)融化成液体，用注射器抽取石蜡250 ml，注入空的0.9%NaCl注射液软包装(250 ml)袋中，平放等待冷却至45～55℃，制成柔软蜡饼。

1.2.2.2 中药损伤洗剂外敷联合蜡疗的操作方法

治疗前用温热的湿毛巾擦拭、清洁患者治疗区域皮肤，揭开装有中药损伤洗剂药饼的保鲜袋的一面，敷于患者关节肿痛、僵硬处，药饼数量可根据患者疼痛部位和数量适当增减。中药上覆盖一层纱布，将装有蜡饼的注射液软包装袋外敷于纱布之上，贴合患者关节形状进行塑形，并用保鲜膜包裹治疗区域，15～30 min/次,1次/d，7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.2.2.3 操作注意事项

饭前、饭后30 min内不宜进行治疗；治疗前向患者讲述治疗目的、方法、注意事项，消除患者的紧张、恐惧心理，取得配合；操作前患者排空大小便，注意隐私保护和保暖；注意严格掌握蜡饼的温度，温度过高容易烫伤，温度过低达不到治疗作用；蜡疗过程中出汗较多，嘱患者及时喝水或淡盐水以防脱水；关节部位进行蜡疗后，为防止关节僵硬，帮助患者进行关节屈伸旋转运动，幅度由小到大，循序渐进。操作过程中如若发生烫伤，局部外用烧伤湿润膏，出现水疱时，用无菌注射器抽取积液，无菌纱布包扎，保持干燥。

1.3 效果评价

1.3.1临床疗效

参照《中药新药用于类风湿关节炎临床研究技术指导原则》[4]，显效为主要症状改善75%以上，主要实验室指标接近正常；有效为主要症状改善30%～75%，主要实验室指标有改善；无效为主要症状改善低于30%，主要实验室指标无改善或加重。以显效和有效计算总有效率。干预2周后，由风湿科中医专科护士对两组患者进行评价。

1.3.2晨僵时间

关节晨僵是因骨关节的滑膜病变，导致局部充血、水肿、增厚，在静止后，关节腔及关节周围的积液致使关节活动困难，引起晨僵的症状。醒后随着活动的进行，肌肉收缩，积液吸收，晨僵也逐渐缓解。患者若出现多处关节晨僵，以某一处关节最长晨僵时间记录，按分钟(min)衡量。由风湿科中医专科护士对两组患者干预前、干预2周后的晨僵时间进行评价。

1.3.3实验室指标

C反应蛋白(CRP)是一种蛋白质，在炎症或感染发生时，CRP值往往会明显升高。红细胞沉降率(ESR)，ESR速度加快，则考虑身体内有炎症反应发生。CRP和ESR是类风湿关节炎的重要炎性指标，两者数值越高，代表类风湿关节炎的活动度越高。由风湿科中医专科护士对两组患者干预前、干预2周后的实验室指标进行收集。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料先进行正态性检验，对符合正态分布的数据，采用均数±标准差进行描述，采用独立样本t检验进行分析；对于非正态资料采用中位数(下四分位数，上四分位数)即M(P25,P75)进行描述，采用Mann-WhitneyU秩和检验进行分析。计数资料采用例数(%)进行描述，采用x2检验进行分析。所有的统计检验均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

经过2周的干预后，观察组患者临床疗效总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者晨僵时间比较

经过2周的干预后，观察组患者晨僵时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者晨僵时间比较 min

2.3 两组患者实验室指标比较

经过2周的干预后，观察组患者CRP、ESR均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者实验室指标比较

3 讨论

3.1 类风湿关节炎的病机

类风湿关节炎属于中医“痹证”范畴，痹证是由于人体正气不足之时，感受风、寒、湿邪的侵袭导致气血运行不畅，肢体关节、肌肉等处疼痛或酸楚、麻木、重着(沉重感和附着感)、屈伸不利，或关节肿大灼热、活动受限等为特征的一类疾病。风寒湿热侵袭肌表，进而循经入络，气血运行不畅，留滞于关节筋骨，日久则影响人体津液输布，渐成痰浊，痰浊与凝滞的气血互结，痰瘀形成，痹阻经络，关节肿胀疼痛的症状更为严重。

3.2 中药损伤洗剂外敷和蜡疗的作用机制

中医外治医家吴师机曾言：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者，法耳。” 中药损伤洗剂外敷和蜡疗均可直接作用于皮肤或黏膜，吸收快，直达病所，从而发挥舒筋活络、通络止痛、驱邪外出的作用。浙江中医药大学附属第一医院研制的损伤洗剂，由制大黄、甘草、当归、红花、丹皮、地骨皮、没药、茯苓、白芍、广木香、白芷、川芎、儿茶、公丁香和乳香碾粉制成。组方中的制大黄、甘草、地骨皮、丹皮、白芷具有清热解毒、凉血止痛的作用；当归、红花、白芍、广木香、川芎及儿茶能活血化瘀、疏通经络；乳香和没药有活血止痛的功效，两药合用疏通经络气血；茯苓利水消肿[6]。蜡疗是利用加热溶解的医用石蜡作为导热体将热能传至机体达到治疗作用的方法，具有热容量大、导热系数小的物理特性，同时有良好的延展性、可塑性和粘滞性[7]。《本草纲目》“用蜡两斤，于悉罗中熔，捏作一兜鍪，势可合脑大小，搭头致颈，其并立止也。于破伤风湿，暴风身冷、脚上冻疮……均有起效。”提出了蜡疗对风湿病变具有奇效。中外现代研究认为，蜡疗可使局部皮肤血管扩张，促进局部血液循环和营养供给，有利于组织内淋巴液及渗出液的吸收，减轻局部组织水肿及关节僵硬情况[8-9]。诸药合用，运用中药外敷法，起到祛风除湿、活血通络、消肿止痛的作用[10]。

3.3 中药损伤洗剂外敷联合蜡疗治疗类风湿关节炎具有增效作用

类风湿关节炎作为一种系统性自身免疫疾病，内服药物是其治疗基础和核心，中医外治法作为重要的辅助手段，具有增强疗效、起效较快、作用直接、不良反应少等优势[11]。晨僵是关节炎症的一种非特异表现，是类风湿关节炎的典型症状。蜡疗能加速血液循环、促进局部炎症和积液的吸收，加强静脉和淋巴回流，增强局部抵抗力，加快新陈代谢。中药损伤洗剂中的当归、红花、白芍、广木香、川芎、儿茶，乳香和没药都能起到舒筋通络，行气活血的作用[6]，其中的当归所含本内酯、正丁烯内酯成分，具有消炎杀菌的作用，组方中的地骨皮、丹皮、白芷均具有抗病毒、消炎、提高免疫力的功效。本研究结果显示，类风湿关节炎患者在常规服用抗类风湿药物的同时，使用中药损伤洗剂外敷联合蜡疗治疗2周后，观察组的临床疗效总有效率、晨僵时间、CRP和ESR均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明中药损伤洗剂外敷联合蜡疗能提高类风湿关节炎患者的临床疗效，缩短晨僵时间，改善CRP和ESR等炎性指标。