分化型甲状腺癌患者撤除甲状腺素期间生活质量及影响因素分析

陈晓蕾，王华芬，梁冠冕，黄 静，李林法，屠 奕

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)，浙江杭州 310022

甲状腺癌是常见的内分泌系统恶性肿瘤，其主要的病理类型为分化型甲状腺癌。甲状腺全切术后，对于中危和高危患者，通常采用放射碘(RAI)方法治疗[1]。RAI治疗可消除残留的甲状腺或癌细胞，降低疾病远期的复发风险[2-3]。但为增加131I的摄入，在RAI治疗前患者须经历促甲状腺激素(TSH)的提升阶段及低碘饮食。当TSH升高，部分患者会出现甲状腺功能减退的症状，对患者的生理、心理和社会方面产生严重影响[4]。研究发现分化型甲状腺癌患者撤除甲状腺素期间(以下简称“撤除甲状腺素患者”)生活质量受影响程度大于外科手术、长期甲状腺素替代疗法等对甲状腺癌患者生活质量的影响[5]。本研究旨在探讨撤除甲状腺素患者的生活质量及其影响因素，为其干预方案的制定提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审核批准。纳入标准：年龄≥18岁；甲状腺全切术术后；术后病理学诊断结果为分化型甲状腺癌；131I治疗前未服或停用甲状腺素制剂至少3周，低碘饮食3周，2个月内未使用含碘造影剂，治疗等待期内未使用含碘药物(如胺碘酮等)；知情同意参加本研究。排除标准：对本研究理解困难者，存在精神障碍者，存在131I治疗禁忌证(WBC<3.0×109/L或严重的肝、肾功能受损)。2018年2月至8月，采用便利抽样法选取浙江省某三级甲等医院核医学科符合纳入、排除标准的患者作为研究对象。

1.2 方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

在回顾相关文献[4,6-7]及与专家组讨论的基础上，自行设计患者一般资料调查表，包括患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、病理类型、医疗付费方式、手术方式、肿瘤分期、碘治疗次数、TSH值、是否疲乏、是否失眠、是否食欲减退以及是否注意力减退等。

1.2.1.2 生活质量核心量表(QLQ-C30)

该量表由欧洲癌症研究与治疗组织编制，用于评估所有癌症患者的生活质量。本研究采用万崇华等[8]汉化的版本，该版本包括5个功能维度：躯体功能(5个条目)、角色功能(2个条目)、认知功能(2个条目)、情绪功能(4个条目)、社会功能(2个条目)；3个症状维度(疲劳、恶心呕吐和疼痛)；6个单一条目(气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难)以及1个整体生活质量维度(2个条目)。其中整体生活质量的2个条目采用1～7分7级评分，其他条目采用1～4分4级评分。各个维度得分均转化为0～100的标准分。功能维度与整体生活质量维度得分越高，表示患者生活质量越高；症状维度与单一条目得分越高，表明患者症状越严重。该量表的Cronbach’sa系数为0.988，KMO=0.989[9]。本研究选取该量表中的5个功能维度及整体生活质量维度进行调查。

1.2.2资料收集方法

基于自愿原则，获取医院核医学科病房管理者的同意和配合，通过医院电子病历管理系统，严格按照纳入和排除标准选择研究对象。由研究人员统一向研究对象解释调查的目的、意义、问卷内容等，取得同意后由研究对象本人填写问卷，资料填写完整后，当场逐一核对问卷后收回。本次调查发放问卷280份，回收有效问卷266份，有效回收率95%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 撤除甲状腺素患者一般资料

本组266例患者一般资料见表1。

2.2 撤除甲状腺素患者生活质量的单因素分析

单因素分析显示，不同性别、年龄、肿瘤分期、碘治疗次数以及是否疲乏、失眠、食欲减退的患者整体生活质量维度得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同医疗付费方式及是否疲乏、失眠、食欲减退、注意力减退的患者功能维度总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 撤除甲状腺素患者一般资料及生活质量单因素分析结果(n=266)

2.3 撤除甲状腺素患者生活质量与其他肿瘤患者和常模比较情况

与其他肿瘤患者[8]相比，撤除甲状腺素患者生活质量较好；与常模[10]相比，撤除甲状腺素患者生活质量较差，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 撤除甲状腺素患者的QLQ-C30得分与其他肿瘤患者及常模的比较

2.4 撤除甲状腺素患者生活质量的多元逐步回归分析

以QLQ-C30中功能维度总分和整体生活质量维度得分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，进行多元逐步回归分析。自变量赋值：性别(男=0，女=1)，年龄(<45岁=1，≥45岁=2)，医疗付费方式(医保=0，非医保=1)，肿瘤分期(Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)，碘治疗次数(1次=0，>1次=1)，疲乏(否=0，是=1)，失眠(否=0，是=1)，食欲减退(否=0，是=1)，注意力减退(否=0，是=1)。回归分析结果显示，年龄(B=-5.985,P=0.004)、碘治疗次数(B=-5.916,P=0.026)、疲乏(B=-11.858,P<0.001)、失眠(B=-7.197,P=0.001)是整体生活质量的影响因素；疲乏(B=-19.531,P=0.005)、食欲减退(B=-26.111,P=0.001)、注意力减退(B=-37.314,P<0.001)是功能的影响因素。

3 讨论

3.1 撤除甲状腺素患者的生活质量现状分析

撤除甲状腺素患者的QLQ-C30中躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、整体生活质量维度得分均高于其他肿瘤患者的得分，差异均具有统计学意义(P<0.05)。这可能是因为甲状腺癌的高治愈率和生存率，且手术创伤相对较小，治疗方式容易接受等原因使甲状腺癌患者拥有较好的生活质量，同样包括撤除甲状腺素后的甲状腺癌患者。但是与常模进行比较，撤除甲状腺素患者的5个功能维度和整体生活质量维度得分均较低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。这可能是因为甲状腺功能减退会引起一系列的生理和心理症状，如失眠、体质量增加、疲劳、抑郁和认知功能减退[6]，从而影响撤除甲状腺素患者的生活质量。

3.2 撤除甲状腺素患者生活质量的影响因素分析

3.2.1年龄

本研究显示，年龄对撤除甲状腺素患者整体生活质量具有负向预测作用。相关研究显示年龄较大者在撤除甲状腺素后伴随明显的临床甲状腺功能减退症[11]。本研究中，随着甲状腺功能及身体其他机体功能的减退，年龄较大的患者的整体生活质量较低。

3.2.2碘治疗次数

本研究显示，放射性碘治疗次数对撤除甲状腺素患者整体生活质量具有负向预测作用。根据术后甲状腺组织残留情况，首次口服131I的剂量为100～200 mCi，患者在首次放射性碘治疗后行全身ECT检查，如果发现核素浓集，则在3～6个月后再次口服131I，而累积放射剂量超过150 mCi的患者生活质量更差[12]，与本研究结果相似。这可能与高剂量放射性碘治疗可引起恶心、呕吐、食欲不振和腹泻等并发症[13]，而这些并发症影响患者生活质量有关。

3.2.3疲乏

本研究显示，疲乏对撤除甲状腺素患者整体生活质量、功能具有负向预测作用。有研究表明在撤除甲状腺素对分化型甲状腺癌患者身体、心理、精神、社会健康的影响中，对身体健康的影响最大，而疲劳是最常见的身体健康问题[14]。Luster等[7]发现有82%的患者在撤除甲状腺素期间感到疲乏；Rubic等[6]研究发现撤除甲状腺素患者常见的躯体问题有疲劳、冷热不耐受、睡眠改变和体质量增加。

3.2.4失眠

本研究显示，失眠对撤除甲状腺素患者整体生活质量具有负向预测作用。研究显示，撤除甲状腺素患者存在睡眠问题[4,6]，在慢性失眠患者中，失眠程度越重，生活质量越差[15]。

3.2.5食欲减退

本研究显示，食欲减退对撤除甲状腺素患者功能具有负向预测作用。Lee等[16]指出低碘饮食使患者不能进食自己喜欢的食物，引起食欲减退，马斯洛需要层次理论中的基本生理需求不能得到满足。低碘饮食对患者的饮食造成明显的干扰以及社交生活的限制。对于大多数患者来说，低碘饮食是一个艰苦的过程，会直接影响患者的生活质量[17]。低碘饮食中只能使用无碘盐，因此不能进食工作餐，不能与同事或家人共同进食加碘盐制作的食物及加工食品，进食任何包装食品前查看食物含碘量等低碘饮食要求可能是引起患者角色功能、社会功能降低的主要原因。

3.2.6注意力减退

本研究显示，注意力减退对撤除甲状腺素患者功能具有负向预测作用。Luster等[7]报道52%的撤除甲状腺素患者注意力难以集中。认知能力主要包括注意力、推理能力、学习能力和近远期记忆能力、执行能力、对周围环境的感知力等[18]。因此注意力减退直接影响患者认知功能。