围术期静脉血栓栓塞症预防与管理的最佳证据总结

黄晓玲，蔡建树，蒋苗苗，秦 玲，李 超，李璐萍，严立峰，向德义

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

静脉血栓栓塞症(VTE)是一种严重威胁手术患者生命的常见并发症，国内外医学委员会和手术室护理专业委员均建议手术相关医务人员遵循科研证据以预防与管理VTE[1]。然而现有围术期VTE预防与管理的研究多为文献综述，手术相关医务人员(包括手术室护士、手术医生、麻醉医生)多基于经验总结开展临床工作，临床实践缺乏科学引导[2]。尽管我国手术室护理专业委员会在2018年版《手术室护理实践指南》提出了预防VTE的护理标准，但鲜见探讨基于循证的围术期VTE预防与管理的证据总结。本研究旨在通过系统检索国内外围术期VTE预防与管理的相关研究，并运用循证方法对证据进行评价、综合和总结，最终形成最佳证据，为制订和规范围术期VTE预防与管理措施提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 确定问题与成立团队

采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具确定研究问题[3]。证据应用目标人群：手术患者；干预方法：风险评估、预防措施及健康教育；证据应用者：手术相关人员，包括手术室护士、手术医生、麻醉医生；结局：VTE发生率、手术患者和手术相关人员对VTE的认知状况、患者对VTE预防措施的依从性等；证据应用场所：手术室；证据类型：指南、临床决策、推荐实践、最佳实践信息册、证据总结、系统评价及专家共识等。建立多学科专家团队，包括护理学院主任1人、手术室护士长2人、血管外科护士长1人、血管外科主任2人、手术室护理科研组长1人和手术室专科护士2人，团队成员负责文献检索、证据评价和总结分析。

1.2 证据检索

计算机检索以下数据库：BMJ数据库、UpToDate、Joanna Briggs Institute(JBI)数据库、美国医师协会期刊俱乐部、英国国家临床医学研究所指南库、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库等。英文检索词：“perioperative/surgery/operation”“deep venous thrombosis/deep vein thrombosis/venous thrombosis/thromboembolism”“prevention/prevent”“management”，中文检索词:“围手术期/手术/围术期”“深静脉血栓形成/静脉血栓形成/静脉血栓栓塞”“预防”“管理”。检索时限为建库至2019年4月。

1.3 证据的纳入及排除标准

纳入标准：研究对象为所有外科手术患者，内容涉及VTE的评估、预防和管理的研究，研究类型为临床实践指南、最佳实践、证据总结和系统评价等，研究语种为中文或英文。排除标准：文献质量评价不合格的研究。

1.4 评价标准及质量评价过程

指南质量评价采用《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(AGREEⅡ)[4]；临床决策、最佳实践根据其原始文献类型选择相应的评价标准；系统评价、类试验、队列研究、专家共识采用JBI循证卫生保健中心评价标准进行质量评价。最后依据JBI证据分级及证据推荐级别系统[5]进行级别划分和强度推荐。由2名经过循证护理培训的课题组成员独立进行评价，如出现分歧由研究组中经过循证护理培训的其他成员协商裁定，证据结论出现冲突时，以循证证据、高质量证据及最新发表权威文献优先。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料

初步检索，共获得相关文献435篇，经筛选纳入16篇文献，包括最佳实践[6]及最佳实践信息手册[7]各1篇，临床决策2篇[8-9]，证据总结3篇[10-12]，指南7篇[13-19]，系统评价2篇[20-21]。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入文献质量评价

2.2.1指南的质量评价结果

本研究共纳入8篇指南，5篇源于BMJ数据库[13-16,18]，1篇源于Essential Evidence Plus[17]，1篇源于中国生物医学文献数据库[19]，1篇来源于JBI数据库中证据对应的原始文献[22]。由评价员进行质量评价，指南质量评价结果见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2系统评价的质量评价结果

本研究共纳入4篇系统评价，1篇来自Cochrane Library[20]，1篇来源于JBI数据库[21]，1篇来自JBI数据库证据对应的原始文献[23]，1篇来源于UpToDate中证据对应的原始文献[24]。Mcliesh等[21]的研究，仅条目“是否评估了发表偏倚的可能性”的结果为“否”，其余条目评价结果均为“是”。Roderick等[24]的研究在条目7“是否采取方法减少数据提取中的错误” 和条目8“用于合并研究的方法是否合适”的评价结果为“不清楚”，条目9“是否评估了发表偏倚的可能性” 的评价结果为“否”，其余均为“是”。Sachdeva等[20]和Kakkos等[23]的研究，所有条目的评价结果均为“是”。

2.2.3专家共识的质量评价结果

本研究共纳入2篇专家共识，分别来自于UpToDate[25]和BMJ数据库[26]中证据对应的原始文献。Schulman等[25]的研究在条目6“与文献/资料是否有逻辑上的不一致”的评价结果为“否”，其余均为“是”。Nicolaides等[26]的研究所有条目的评价结果均为“是”。

2.2.4横断面研究的质量评价结果

本研究共纳入5篇横断面研究均来源于UpToDate中证据对应的原始文献。其中Clarke-Pearson等[27]的研究除条目2“是否详细描述研究对象及研究场所”的评价结果为“否”，其他条目均为“是”。其余研究[28-31]的所有条目评价结果均为“是”。

2.2.5队列研究的质量评价结果

本研究共纳入1篇队列研究，来自于UpToDate中证据对应的原始文献[32]，该研究在条目2“是否采用相同方式测评暴露因素，将研究对象分配至暴露组和非暴露组”的评价结果为“不清楚”；条目10“是否采取措施处理失访问题”的评价结果为“不适用”，其他条目评价结果均为“是”。

2.3 证据描述及汇总

根据JBI证据分级及证据推荐级别系统[5]，对纳入的证据进行级别划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级由低到高划分为1～5级，再根据研究设计的严谨性与可靠性，将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。通过对证据进行提取和汇总得出围术期VTE预防与管理的相关证据，围绕风险评估、正确实施预防措施、围术期健康教育展开，包括8条最佳证据,见表3。

表3 围术期VTE预防与管理最佳证据总结

2.3.1风险评估

风险评估介绍了手术患者需评估的具体内容：包括VTE风险和出血风险评估及预防措施的禁忌证和并发症的评估。相关指南[17-18]提出：手术患者因术中制动、血管损伤、组织受压和手术体位等原因存在多种发生VTE和出血的高危因素，因此推荐主动使用Caprini量表对患者进行个体化评估，并与手术团队成员沟通，考虑是否存在预防措施的禁忌证和并发症，选择对患者个人最恰当的防治方案以便开展术前准备工作。Caprini量表在国内外的大样本回顾性和前瞻性均证实了其有效性和可行性[33-34]。

2.3.2正确实施预防措施

正确实施预防措施介绍了基于不同的临床情境，手术相关人员使用间歇式充气压力泵和静脉曲张袜的注意事项，比如检查压力护套内衬垫表面是否光滑无皱褶，压力泵及管路安置妥善未压迫患者，搬运患者、过床及改变患者手术体位后提醒护士再次确认装置的功能状态，都是重要的护理措施。这些措施对护士的临床操作提出了具体明确的指导意见，一旦忽视可能对患者安全造成伤害，而这在其他类似研究中是很少探讨的[35]。

2.3.3围术期健康教育

围术期健康教育对手术护士所需开展的健康教育内容进行了系统总结。内容不仅包括指导患者正确执行各项预防措施所需的具体注意事项，还包括宣教VTE风险、体征、症状、治疗和监测等有关内容。通过提升患者对VTE预防与治疗知识的认知度而提升其依从性，使患者和医护人员达成共识，将被动的“依从”转化为主动的“从医”，加强患者对自身健康的责任感，以积极地态度去完成自我防治，有利于保障患者安全[36]。

3 讨论

3.1 围术期VTE预防与管理证据总结的重要性

VTE是手术患者常见的可预防性死因之一，国内外医学界均建议将基于证据的VTE预防与管理措施转化到临床实践中[17,37]，但较少见相关循证研究[35]，临床指导性不强。此外，国内外多项调查显示[2,38]，目前医护人员接受的VTE相关教育与培训不足，相关知识多为经验总结，临床实践与循证证据脱节，医护人员在该情况下完成临床工作，极可能危害患者安全。因此，本研究整理了围术期VTE预防与管理问题，从风险评估、正确实施预防措施、围术期健康教育进行证据总结，有效提高了临床实践的科学性且具有很强的临床指导性和针对性。

3.2 围术期VTE预防与管理的最佳证据质量分析

文献质量评价是循证实践的关键环节，本研究通过组建多学科专家团队开展严格的证据评价,以保障获得高级别质量证据。本研究采用AGREE Ⅱ评价工具，纳入的指南均为权威的国内外医学和手术室护理协会制订的指南，大部分文献具有清晰明确的证据分级系统，其中以医学协会发布的为主，美国手术室护理协会发布的指南是专门针对手术室护士VTE预防和管理进行开发，对手术相关人员的临床实践具有更好的适用性和指导性。我国手术室护理协会发布的指南本次未被纳入，因其在指南制订过程与实施方面与现有循证指南制订标准仍有一定差距，今后可考虑采用循证指南制订标准，加强循证指南制定的培训，重视指南在临床实施的可行性、障碍因素及实施指南推荐意见的成本等问题。

3.3 建议

本研究总结了目前围术期VTE预防与管理证据，为医务人员及管理者提供了基于循证的VTE预防和管理方法，可提高临床实践的科学性。鉴于本研究纳入的证据多为国外文献，考虑文献的国内适用性，建议使用者基于实际临床环境、其他团队成员的一致意见和考虑患者意愿后审慎选择合适的证据进行培训和推广，以患者安全为开展循证实践的前提。