操纵杆辅助闭合复位治疗儿童不可复性肱骨髁上骨折

王晓威，汪兵，梁小菊，陆清达，苏菲，颉强

(西安交通大学医学院附属红会医院小儿骨科诊疗中心，陕西 西安 710054)

儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤[1-2]，占肘关节损伤的50%～60%，按照受伤机制分为伸直型与屈曲型，其中伸直型肱骨髁上骨折占97%～98%[3]。临床中常用Gartland分型描述肱骨髁上骨折的移位程度，其有三种传统分型，2006年有学者增补Gartland Ⅳ型，即在复位过程中出现的伸直屈曲多向不稳定型[4]。Gartland分型也用于指导儿童肱骨髁上骨折的治疗。

目前国内外学者多数主张闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[5]，但是对于Gartland Ⅲ型骨折中的“不可复性”肱骨髁上骨折的治疗仍存争议。此类骨折移位严重、近骨折端向前呈“纽孔样”穿过肱肌至肘前皮下组织内，断端软组织嵌顿，常合并肘前血管、神经束的损伤。学者认为对此种骨折积极尝试2～3次闭合复位，骨折仍无法对合，是由于肱骨远端骨折端嵌顿入肱肌形成的“扣眼”内，持续整复会加重神经、血管及软组织损伤[6]，需行切开复位内固定术。但切开复位会造成感染、骨化性肌炎及关节僵硬的概率增加[7-9]。Slogo等[10]提出外固定架结合克氏针进行固定，但是外固定架有学习曲线，取决于术者的熟练程度，桡神经损伤概率增加，远端Shanz钉置入骨骺带来发育紊乱的潜在风险[11]，同时也加重了患者的经济负担。

闭合复位仍是目前治疗肱骨髁上骨折的选择[5]，对于“不可复性”肱骨髁上骨折，可首先采用“挤牛奶”手法还纳骨折端，尝试闭合复位[12]，但是实际操作中对于超过72 h延迟复位、肿胀严重、前臂灌注不良的患儿，闭合复位仍存在困难与风险[13]。

我们探讨尝试3次积极复位后断端无接触的骨折，经肘关节后侧“操纵杆”撬拨复位技术，使骨折断端分离，达到还纳嵌入组织、使骨折断端接触达到复位的目的，操作技术易于掌握，符合微创治疗的原则，而且无严重术后并发症出现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2016年1月至2018年10月收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折645例，其中不可复性肱骨髁上骨折32例，14例采用“挤牛奶”手法后闭合复位获得成功，其余18例采用经肘关节后侧撬拨闭合复位成功，其中2例失访，获得完整随访共16例。其中男12例，女4例；年龄3～12岁，平均(7.31±2.44)岁。受伤机制：高处坠落伤3例，摔伤13例。术前合并正中神经症状7例，桡动脉搏动消失4例。

纳入标准：(1)所有病例从受伤到接受手术时间均超过72 h；(2)经过有效手法复位尝试至少3次，骨折断端仍无接触；(3)怀疑神经血管损伤，肿胀严重，或者肘前侧有水疱形成不适合行挤牛奶手法整复；(4)骨折远端后侧无游离骨折块。排除标准：(1)粉碎性骨折；(2)合并同侧肢体其他损伤；(3)开放性损伤。

1.2 手术方法 患儿进入手术室，采用仰卧位，基础联合臂丛阻滞麻醉，术前使用铅衣遮盖患儿，做好辐射防护，术区常规安尔碘消毒，于C型臂透视下行手法复位，首先尝试“挤牛奶”手法复位，轻柔操作尝试3次，骨折断端仍无改善后进行经肘关节后侧克氏针撬拨复位，选用2.0 mm直径克氏针，屈曲肘关节90°，于X线透视下插入骨折断端间隙，向前越过骨折近端后侧皮质即可，此时将骨折远端及肘关节稍作牵引，以肱骨远端骨折后侧皮质为支点，进行撬拨，撬拨同时肘关节缓缓伸直，以松解还纳嵌入骨折断端软组织，同时可使骨折远端向前推移，以利于肱骨前缘线通过肱骨小头(见图1)，透视骨折皮质接触后退出克氏针，牵引依次复位冠状面、屈曲肘关节使拇指朝向骨折远端原始移位方向纠正旋转，最后屈曲肘关节纠正矢状面畸形，分别经肘关节外侧打入2～3枚克氏针进行固定，处理剪断针尾，术后石膏固定3～4周，复查X线片示骨痂形成后去除克氏针，循序进行功能锻炼。

a 尝试闭合复位后断端仍有间隙，皮质无有效接触 b 经肘后插入克氏针，越过骨折近端后侧皮质 c 以骨折远端后侧皮质为支点复位 d 骨折远端前移，肱骨前缘线通过肱骨小头

1.3 疗效评价 复查随访术后X线片，记录末次随访Baumann角、提携角，与健侧对比，末次随访采用Flynn肘关节功能评分[14]进行功能评估。

2 结 果

18例患儿采用经肘关节后侧撬拨闭合复位成功，2例失访，获得完整随访16例。随访时间4～13个月，平均(7.8±2.6)个月。健侧Baumann角与患侧术后Baumann角进行Shpiro-Wilk正态检验，提示符合正态分布(健侧P=0.37，患侧术后P=0.64，见图2)。健侧Baumann角均值为(73.06±2.59)°，患侧术后Baumann角均值为(74.25±2.86)°，健侧与患侧术后Baumann角差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。同样方法进行健侧提携角与患侧术后提携角配对t检验，患侧提携角与健侧比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

7例术前合并正中神经症状，同时有肱动脉损伤症状者4例，术后症状均无加重，“粉红无脉手”术后48 h获得改善，正中神经损伤症状在术后3～6个月恢复。采用Flynn肘关节功能评分[14]，优9例，良6例，中1例，优良率93.75%，与健侧对比差异无统计学意义(见表1)。“中”1例伸直受限10°，屈曲受限15°，考虑为撬拨造成肱骨远端后侧皮质医源性骨折，导致局部骨皮质凹陷，出现复位丢失所致(见图3)。

a 健侧Baumann角 b 患侧术后Baumann角

表1 术后患侧与健侧资料对比

图3 骨折远端后侧皮质凹陷，肱骨前倾角减小

3 讨 论

目前对于童肱骨髁上骨折的治疗，采用闭合复位经皮克氏针固定是国内外多数学者的选择。但是“不可复性”肱骨髁上骨折的治疗，选择的方法比较多，也是争议较大的地方。

3.1 难复性肱骨髁上骨折特点 难复性肱骨髁上骨折是由于近骨折端向前呈“纽孔样”穿过肱肌至肘前皮下组织内，骨折端之间嵌入软组织甚至肘前血管、神经束为特征的损伤，甚至肱肌也会成为复位的阻挡及障碍[15]。仅靠牵引可能无法实现骨与骨的接触(肘关节在屈曲45°牵引以放松肘前侧的肌肉组织)。可拍摄侧位X线片证实。当横径较宽的干骺端强行通过肱肌较窄的钮孔缺损时，出现卡压，无法自行还纳，进一步的操作可能会损伤神经、血管和其他软组织。如果通过手法整复，如“挤牛奶”复位之后，在没有神经或血管损伤的情况下达到了骨与骨的接触，则通过进一步的操作可以获得更好的复位；如果没有实现骨与骨接触，单纯的牵引、屈肘、折顶等只能加重周围组织水肿及损伤，导致骨折更加难以复位，也增加骨化性肌炎的风险[16]。因此，当经过2～3次积极尝试仍无法达到闭合性复位时，应慎重考虑是否持续进行手法复位，或者改变复位方法。

3.2 治疗轨迹 起初，国外学者对于此类骨折治疗担心切开复位出现关节僵硬等问题，Blount[8]建议“出现肘关节僵硬活动障碍的频率太高，这(切开复位)不是一种合适的治疗方法”，也有感染及骨化性肌炎方面的担忧[17]。Millis等[18]相继报道闭合复位失败时可以采用切开复位治疗方法。有的学者采用切开复位方法治疗获得了满意的临床效果，获得了83%的优良率，并在长期随访观察中证实了确切的治疗效果[6]。韩国学者采用经前内侧小切口拇指复位或者操纵杆撬拨复位，同样认为是有效安全的。但是复位丢失、功能障碍、骨化性肌炎、感染一直是切开复位的潜在风险[19]。Slogo等[10，20]采用外固定支架结合克氏针进行闭合复位，获得了满意的结果，对于不稳定、开放性肱骨髁上骨折有明显优势，但存在桡神经损伤风险，而且需要外固定操作经验，最好将近端Schanz钉置入在距离骨折线2 cm以内[11]。“挤牛奶”手法还纳“不可复性”肱骨髁上骨折是比较经典的复位方法，原理是采用反复的推挤按压骨折近端的肱肌，使卡压于骨折端的肱肌甚至神经血管束获得释放，达到“扣眼”内骨折近端还纳的目的，国内学者李旭等[12]应用此手法还纳骨折断端，进行闭合复位克氏针固定治疗“不可复性”肱骨髁上骨折，取得了满意效果。我们在临床中对于Gartland Ⅲ型骨折大多采用此类方法，但是对于肿胀严重，延迟复位，术中进行有效尝试骨折断端仍无法接触的患儿尝试闭合从后侧进行撬拨复位有效解决了复位中的困难，获得了成功，通过杠杆作用有效的避开了前侧极度水肿的肌肉及神经血管组织，使骨折断端获得有效的接触，利于进一步的复位。

3.3 撬拨手法使用体会 近些年，国内学者都有使用克氏针、Schanz钉作为操纵杆进行骨折辅助复位的报道[21-23]，大多采用单针辅助复位，也可采用双针辅助纠正旋转，技术上撬拨为最常见手法，也可采用阻挡、髓内固定等复位技术。该组病例资料在操作中均先采用“挤牛奶手法”尝试进行闭合复位，但是骨折线多样性、软组织的肿胀、超过72 h的延迟复位均降低了“挤牛奶”还纳骨折端及复位骨折的成功率，此时在侧位X线片上骨折断端仍无有效接触，骨折断端存在明显的间隙。Mangat等[16]提出骨折复位后的间隙提示神经血管卡压的风险。我们经肘关节后侧插入1枚2.0 mm直径克氏针，在X线透视下经骨折断端穿越骨折远端后层皮质后刚刚抵住肱骨近端骨折后侧皮质，此时以骨折远端为杠杆下压操纵杆，同时使前臂缓缓伸直，使嵌入骨折断端软组织或者神经血管束得到松解及释放，注意操纵杆不可深入过多，避免尖端损伤正中神经或者肱动脉。因此类“不可复性”肱骨髁上骨折在冠状位多为桡偏畸形，复位时适当调整撬拨方向可使冠状位畸形获得纠正，复位困难旋转无法纠正时可于骨折近端外侧单皮质或双皮质置入第2枚克氏针通过提拉、旋转、调整获得复位。本研究7例术前合并正中神经症状，同时有肱动脉损伤症状者4例，术后症状均无加重，“粉红无脉手”在术后48 h活动改善。另外，在屈曲型肱骨髁上骨折患儿中，我们也做过类似尝试，但是与“操纵杆”下压复位不同，屈曲型肱骨髁上骨折我们经后侧置入“操纵杆”进行上撬，同时在伸肘位进行复位及克氏针固定。

3.4 并发症分析 治疗方法不同，出现并发症的侧重也不尽相同，切开复位带来更多的是骨化性肌炎、隐匿性感染等。而反复的尝试性闭合复位增加了潜在的神经损伤，射线暴露、骨折的不稳定[24-25]。我们病例中没有出现医源性神经损伤并发症及骨化性肌炎，但是其中1例患儿提携角减小，我们考虑撬拨过程中出现远端骨折块的医源性骨折，导致骨折断端后侧局部皮质塌陷，出现肱骨远端前倾角减小，导致肘关节屈曲轻度受限。另外，肘后侧置入克氏针反复操作引起局部肌肉瘢痕挛缩也可能为导致屈曲受限的原因。

本研究主要局限性是病例少及缺乏与单纯闭合复位的对照，我们坚持“不可复性”肱骨髁上骨折首选手法整复，解锁骨折端的卡压，当术中出现复位困难时，可尝试经肘后置入“操纵杆”复位技术。我们通过本组资料分析认为该技术可以作为闭合复位“不可复性”肱骨髁上骨折复位方法的有效补充及辅助，在术后早期临床研究中证实是安全有效的。