从“火郁发之”论治乳腺癌化疗性口腔溃疡

2020-11-16范洪桥曾劲松刘丽芳

中国中医药信息杂志 2020年10期

关键词：火热口腔溃疡气机

范洪桥，曾劲松，刘丽芳

经验交流

从“火郁发之”论治乳腺癌化疗性口腔溃疡

范洪桥1，2，曾劲松1，刘丽芳1

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙 410007；2.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208

本文探讨乳腺癌化疗性口腔溃疡的中医治疗。化疗药属热（火）毒之品，乳腺癌化疗性口腔溃疡是感受火热毒邪后，与痰、瘀、毒等有形之病理产物互结，阻遏气机，使热（火）毒外达之路痹阻，伏久郁而生热，治疗应遵循“火郁发之”原则。透法是“火郁发之”指导下的关键治法，以“祛其壅塞，展布气机”，使郁闭火热之邪透达于外。文中结合临床验案，阐述升降散可作为治疗乳腺癌化疗性口腔溃疡主方。

乳腺癌；化疗；口腔溃疡；火郁发之

口腔溃疡是乳腺癌化疗后常见并发症，多发生在齿龈、舌体、两颊、上颚，主要表现为局部顽固性疼痛，伴黏膜红斑、糜烂、溃疡，影响进食、说话及睡眠，甚者影响患者对化疗的耐受性和依从性。目前西医治疗主要采用局部外用药物以缓解疼痛等，但这些药物多含有抗生素类、麻醉类和激素类成分，易并发较严重的毒副反应[1]。根据临床表现，乳腺癌化疗性口腔溃疡属中医学“口疮”“口糜”范畴，其病机主要为火热毒邪潜伏于体内，遵《素问•六元正纪大论篇》“火郁发之”，治当“透”法为宜。兹基于“火郁发之”理论，就透法在乳腺癌化疗性口腔溃疡的临床运用作一探讨。

1 病因病机

乳腺癌化疗性口腔溃疡外因乃化疗药物之毒，化疗药属热（火）毒之品，内因是正气不足，痰、瘀、毒凝聚，虚、痰、瘀、毒相互夹杂，病机为热毒（火）、气虚、阴虚、津亏、土虚火浮等，临床以心脾炽热、气阴（津）两亏、脾胃虚弱为常见之证。《素问•至真要大论篇》有“火气内发，上为口糜”，口为脾之外窍，舌为心之苗。心为阳中之阳，属火，化疗药物属热（火）毒之邪，同气相求，火气易通于心，引起心火亢盛。脾乃心之子，母病及子，造成心脾火旺，所谓“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也”（《脾胃论》），《圣济总录•口齿门》“口疮者，心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也”。乳腺癌患者需多周期化疗，反复感受火热毒邪，伤阴耗气，气阴两亏，胃失濡润，势必下竭肾水，真阴灼伤，肾中之阴不能上交于心，使心火独亢。脾为后天之本、气血生化之源，脾失健运，不能运化水谷精微上升于口舌，失于滋润与濡养，以致口干舌燥而发为口疮。又“五行之要在中土，火无土不潜藏”（《医理真传》），此乃土虚火浮证，“土虚”指脾胃之气亏虚，“火浮”既指心中之火上亢，又指肾中之阴火上冲。《丹溪心法•口齿》载：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制。”《金匮要略心典•痰饮篇》小青龙汤下注曰：“土厚则阴火自伏。”

2 “火郁发之”治法精要

《素问•六元正纪大论篇》提出“火郁发之”，所谓“火郁”，主要指心郁；“发之”乃火郁治法，主要指发汗，王冰注曰：“发谓汗之，令其疏散。”后世医家对“火郁发之”内涵不断发展完善，并广泛用于温病、伤寒、湿热病、内伤杂病等范畴。国医大师李士懋教授[2]35认为，对“火郁发之”，以汗训发，失于偏颇，发之固然包括汗法，然其含义比汗法更广；另外，郁者为结滞而不通畅，“火郁”乃火热之邪被郁，伏于体内不得透发。“发之”对火郁乃顺势而治、因势利导思想体现，能畅达气机，使“郁火”得以顺利透达发越而解。所以，此“发之”可概括为一“透”字，即宣透、透达、通透，使邪透于外之意。有热固当清，有郁则当透。《类经》提出：“发，发越也，凡火郁之病，为阳为热之属也……凡火居者，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”

《医方论•越鞠丸》认为：“凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”外感六淫、情志内伤、内生五邪、正气亏虚皆可致人体气机升降失司，气血运行失常则郁遏成郁。乳腺癌化疗药物虽不同于外感六淫，但属外邪热（火）毒，作用于人体，与痰、瘀、毒等有形之病理产物互结，阻遏气机，使热毒外达之路痹阻，日久生热生火，易致口腔溃疡。笔者临床观察发现，患者化疗2周以上出现口腔溃疡概率增加，与伏气温病“伏而后发”发病特点类似。对此，《临证指南医案》提出“凡属有病，必有留邪，须放出路，方不成痼疾”“惟通则留邪可拔耳”，《重订广温热论》认为“温热病，首贵透解其伏邪”。总之，透法是“火郁发之”指导下的关键治法，透法应贯穿乳腺癌化疗性口腔溃疡治疗的整个过程。

3 透法运用

乳腺癌化疗性口腔溃疡与伏气温病的本质大体相似，即郁热（火）在里，顺应火之趋上之性，治当“发之”，需透为主，透能“祛其壅塞，展布气机”，使郁闭之火热透达于外。不论新感、伏气、温疫、湿热等，还是卫气营血、三焦等传变阶段，最忌火热邪气郁闭。名老中医蒲辅周认为“温病最怕阻塞……治法总以透表宣膈、疏通里气而清小肠，不使热邪内陷或郁闷为要点”[3]。“透”属祛邪方法，不能简单视为单一治法，透法不同于“八法”，又寓于“八法”之内。乳腺癌化疗性口腔溃疡的治疗，首先需合理使用药物，勿过用寒凉之剂，在遵循“热者寒之”“温者清之”原则下，将透法与清热泻火、滋阴降火、补土伏火有机结合起来，给郁热（火）外出之路，以免过用寒凉之品冰伏气机致邪无出路，同时酌以辛温之品，以达轻清透邪之功，如何廉臣的银翘散加麻黄法。其次，化疗性口腔溃疡的发生与乳腺癌发病的内因正气不足密切相关，故祛邪时不忘扶正，扶正即祛邪。

吴瑭认为“热之所过，其阴必伤”，火旺者阴必亏，火盛消灼煎熬津液，耗伤阴气，津液亏少，无以制火，则火邪愈炽，故需时时顾护津液，护津液于未伤，养阴津于已耗，希冀津液充足，一则水能制火，二则有作汗之源，邪热得以汗为载体外透于肌表；同时，“壮火食气”，常需注意补气，冀气旺生津，气足行津；气旺能祛邪外出，有利于邪热的清泄透达；气旺能防止邪热深入营血，以免病情恶化。

4 典型病例

患者，女，51岁，2018年8月22日初诊。患者于2018年3月发现左乳肿物，6月14日行改良根治术，病理报告示“左乳浸润性导管癌Ⅲ级，腋窝淋巴结1/18，ER（30%+）、PR（20%+）、Her-2（-），Ki67（50%+）”，6月28日予“AC序贯T方案”辅助化疗，3个周期化疗后突发口腔疼痛，难以忍受，自行口服降火药物未见好转。刻下：双下齿龈、舌体两侧、两颊多个溃疡，进食、进水下咽疼痛加剧，口干，精神、纳寐欠佳，大便稍干、不通畅，小便稍黄，舌黯红，苔薄黄，脉弦数。查血常规正常。中医诊断：口糜，证属气阴两伤、火热上扰。治以清透火郁、益气养阴。方以升降散合生脉散加减：北沙参、南沙参各15 g，麦冬10 g，五味子5 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，姜黄10 g，大黄（后下）10 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，连翘15 g，藿香10 g，薄荷10 g，芦根10 g，甘草6 g。3剂，每日1剂，水煎，取汁200 mL，分2次温服。

2018年8月25日二诊：患者服药1剂后疼痛好转，3剂后疼痛消失，溃疡较前明显变小，饮水进食无明显疼痛，纳寐可，大便略稀。

按：升降散源自《万病回春》内府仙方，由“大黄四两、僵蚕二两、蝉蜕二钱半、姜黄二钱半”组成，《伤寒瘟疫条辨》改名为“升降散”，并以升降散为治温总方。蒲辅周、赵绍琴等对升降散倍加推崇，加减灵活，应用极广[2]36。国医大师李士懋运用升降散，主张把握“郁热”这一关键，不拘于温病[2]37。方中僵蚕升阳中之阳，味辛能散，能祛外风、化痰结、解郁结，蝉蜕宣散透发、疏散风热，二药轻浮而升，升而不霸；姜黄味辛苦，大寒无毒，体现《内经》“以苦发之”思想；大黄苦寒无毒，清热泻火，使里热下泄而解；加生脉散以益气养阴生津，体现《内经》“佐以甘苦，以酸收之”治则；加栀子豉汤宣通邪热，既清且透；加连翘、藿香、薄荷助升降散清透之力；加芦根以清透气分实热，又能生津。全方共奏升清降浊、透达郁热之效，“郁热”一透，诸症自解。

[1] 杨霖,王笑民,念家云,等.恶性肿瘤患者化疗相关性口腔黏膜炎的中西医药物治疗进展[J].世界科学技术－中医药现代化,2016,18(5)：883-888.

[2] 李士懋,田淑霄.火郁发之[M].北京：中国中医药出版社,2012.

[3] 薛伯寿.蒲辅周医学真传：外感热病传承心悟[M].北京：人民卫生出版社,2015：55.

Discussion on Treatment for Chemotherapeutic Oral Ulcer of Breast Cancer from “Fire Stagnation and Dissipation”

FAN Hongqiao1,2, ZENG Jinsong1, LIU Lifang1

This article discussed the treatment of chemotherapeutic oral ulcer of breast cancer with TCM. Chemotherapeutic drugs belong to heat (fire) toxic products. Chemotherapeutic oral ulcer of breast cancer is caused by the interaction of tangible pathological products such as phlegm, blood stasis and toxin with human body after feeling heat toxic pathogen, which blocks the way of heat (fire) toxic outreach, and generates heat due to long-term depression. Therapy should follow the principle of “fire stagnation and dissipation”. Penetration method is the essential treatment under the guidance of “fire stagnation and dissipation”, through “dispelling its obstruction and displaying qi”, so as to make fire and heat pathogens penetrate into the outside. Combined with clinical cases, this article illustrated thatPowder is the main prescription for treating chemotherapeutic oral ulcer of breast cancer.

breast cancer; chemotherapy; oral ulcer; fire stagnation and dissipation