输尿管镜下钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石患者的临床效果

况宝珠，李建红

高安市人民医院碎石室 (江西高安 330800)

输尿管结石多数源于肾脏，是由于肾结石、体外震波结石碎块降落所致[1]。目前，临床治疗该病患者以外科手术为主，体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)具有操作简单、创伤小、术后疼痛小等优点，是治疗输尿管结石患者的首选微创方法。但ESWL术后可能有部分碎石难以排出，影响手术效果。随着医疗设备及钬激光技术的发展及推广，输尿管镜下钬激光碎石术(holmium laser lithotripsy under ureteroscope，URL)的临床应用逐渐成熟，在治疗结石粘连、炎性息肉结石等方面具有明显优势[2]。由于输尿管结石患者的治疗选择受结石大小、部位、形态、息肉的影响，ESWL及URL的临床疗效仍存在一定的争议。本研究探讨URL与ESWL治疗输尿管结石患者的临床效果比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2018年1月至2019年1月收治的72例患者作为研究对象，按不同的手术方法将其分为A组与B组，每组36例。A组男17例，女19例；年龄35～65岁，平均(50.06±4.24)岁；结石处于输尿管上段18例，中下段18例；结石直径，>1 cm 20例，≤1 cm 16例。B组男16例，女20例；年龄36～65岁，平均(50.50±4.06)岁；结石处于输尿管上段17例，中下段19例；结石直径，>1 cm 15例，≤1 cm 21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经高安市人民医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：(1)符合输尿管结石的诊断标准；(2)年龄为30～66岁；(3)符合手术指征；(4)患者及其家属均知情并已签署同意书。排除标准：(1)心、肝、肾等器官功能不全；(2)既往精神病史；(3)有凝血障碍。

1.2 方法

A组行URL治疗：选用狄激光机(企晟上海医疗器械有限公司，京械注准20162211053，型号：DHL-1-A)Wolf硬输尿管镜进行碎石治疗，首先调整激光传导参数(0.8 J/20 Hz)，患者取截石位，而后对患者进行连续性的硬膜外阻滞型麻醉，再将硬性输尿管镜置入其中，观察患者输尿管内的结石位置、大小及形态等；使用输尿管镜操作通道将狄激光传导光纤置入到输尿管中，进行碎石操作；若发现患者存在输尿管息肉，则将狄激光功率增加到1.2 J/20 Hz，切除息肉，最后直视下碎石，保证碎石粒在3 mm以下，放入输尿管支架。

B组行ESWL治疗：使用进口的体外冲击波碎石机[聚扬(厦门)医疗设备有限公司代理，国械注进20183010379，型号SONOLITH®I-SYS]，调整冲击次数为2 000～4 000次，电压为110～140 V，频率65 Hz；给予盐酸哌替啶(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022413)镇痛，在碎石过程中使用B超[徐州市宝兴医疗设备有限公司，苏食药监械(准)字2012第2230317号，型号BX-6020]进行跟踪定位；对于结石处于输尿管上段的患者，取仰卧位碎石；结石处于输尿管中段的患者，取俯卧位碎石；结石处于输尿管下段的患者，取仰卧位及俯卧位碎石。

两组术后均进行常规排出碎石、解痉消炎的治疗、护理，期间每隔1个月检查B超及尿路X线片，根据其检查结果决定是否需要再行二次手术。

1.3 临床评价

观察并比较两组不同结石(结石直径>1 cm及≤1 cm)的排净率、手术时间、术后排石时间、术后并发症发生率(高热、输尿管穿孔、结石划入肾盏)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组结石排净率比较

结石直径>1 cm时，A组结石排净率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，结石直径≤1 cm时，两组结石排净率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组结石排净率比较

2.2 两组手术指标比较

A组手术时间短于B组，术后排石时间长于B组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组手术指标比较

2.3 两组并发症发生率比较

A组发生高热1例，结石划入肾盏1例，并发症发生率为5.56%；B组发生高热3例，输尿管穿孔2例，结石划入肾盏1例，并发症发生率为16.67%。A组并发症发生率略低于B组，但差异无统计学意义(χ2=2.25，P=0.13)。

3 讨论

输尿管结石患者常有腰部不适、血尿及肾绞痛等临床症状，当患者并发感染或输尿管梗阻时，极易导致肾功能异常，严重时可能会发生肾衰竭[3]。临床治疗输尿管结石患者的方法有药物治疗、URL、ESWL、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)等，传统的手术治疗与URL、ESWL相比，使用的输尿管镜匹配导管较粗，术后极易发生危险、严重的并发症，影响患者预后[4]。

本研究结果显示，A组结石直径>1 cm的排净率高于B组(P<0.05)，但结石直径≤1 cm的排净率与A组比较，差异无统计学意义，表明URL治疗直径>1 cm的输尿管结石患者的效果较ESWL明显。究其原因，虽然ESWL治疗输尿管结石患者的成功率较高，但更容易受到结石所处的位置、大小、体积、机器功率、有无息肉等因素影响，且当结石直径>1 cm时，冲击波难以击碎结石，容易导致结石移位，从而降低碎石成功率。URL利用人体自然腔道作为该手术的操作通道，在术中可直视操作，视野清晰，出现手术失误的风险较低；该手术使用的狄激光可加速局部空泡的形成，并可实现纤维与石材之间的连接水汽化，并且狄激光的脉冲发射时间短于组织的热传导时间，不会对患者的周围神经、肌肉组织造成损伤[5]。

本研究结果显示，A组手术时间短于B组，术后排石时间长于B组。这是因为URL手术所用的狄激光功率强大，适应范围广，可借助硬镜和输尿管软镜快速找到患者体内的结石，将其击碎，所以该手术时间较ESWL治疗更短。但是术前需要对患者进行全面检查，确定具体位置并做好标记，并在术中控制好冲水的压力及速度，避免结石出现位移，降低碎石效果[6]。ESWL治疗借助患者的臀部、背部等软组织将结石击碎，不会过度损伤人体组织，碎石禁忌证较少，所以术后排石时间短于URL治疗；与此同时，ESWL治疗采取非侵入性操作，患者无须麻醉，可减少因麻醉引起的各种并发症。URL的狄激光对组织的穿透力较小，能够有效避免输尿管穿孔的发生，且该手术可借助凝血、切割的功能，有效处理输尿管狭窄及息肉等并发症，术后并发症发生率较低[7]。本研究结果显示，A组与B组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，URL与ESWL治疗输尿管结石患者都有各自的疗效，当结石直径>1 cm时，建议使用URL治疗；当结石直径≤1 cm时，建议使用ESWL治疗。具体手术方案应以患者耐受程度与具体病情为准。