甲状腺肿物的影像诊断思维

解骞 梁宗辉

病例资料患者，女，68 岁，体检发现双侧甲状腺结节4 年入院。患者4 年前开始出现甲状腺结节，具体不详，后予以中药治疗，并定期复查。3 个月前查甲状腺功能未见异常。病程中，患者无声嘶，呼吸困难等，现因求进一步诊疗收治入院。患者精神好，胃纳可，睡眠好，大小便正常。既往史：否认疫区接触史、肝炎史、结核史。否认手术史、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。体格检查，体温36.6 ℃，脉搏78 次/分，呼吸19 次/分，血压135/80 mmHg。

影像表现：甲状腺CT 增强显示甲状腺右侧叶明显增大，密度减低，见4.5 cm×4.6 cm 肿块，平扫CT 值47 HU；增强后平衡期病灶呈现比较均匀中度强化，CT 值71 HU；明显低于左侧，周围见多发结节状、团块状软组织密度影，增强后中等强化。甲状腺左侧叶见低密度结节，增强后中等强化（图1）。诊断考虑为甲状腺恶性肿瘤伴周围淋巴结转移。PET-CT 示甲状腺弥漫性放射性社区异常增高，SUV最大值5.8。双侧颈部及右侧锁骨区多发淋巴结影，上述淋巴结放射性摄取异常增高，SUV 最大值9.7。余全身（包括脑）PET 显像未见FDG 代谢异常增高灶。

手术发现：甲状腺右侧叶、峡部切除术。术中探查见甲状腺水肿明显，甲状腺右侧叶几乎为肿瘤占据，大小约6 cm×8 cm，质硬，峡部结节直径约2.5 cm，质硬，气管右侧旁前多发肿大、成串淋巴结，质硬。连同峡部一起切除甲状腺右侧叶，送冰冻病理示淋巴结上皮病变，倾向淋巴成分，确诊等石蜡”。

病理结果：肉眼所见，甲状腺右侧叶肿块，切面灰白，质硬；免疫组化标记结果 （Envision 法）：CD20 （部分+），CD21（散在灶性+），CD79（部分+），CD5（少量+），CD10（个别+），CD3（部分+），CD4（部分+），CyclinD1（散在+），CD30（个别+），CD99（-），BCL-2（部分+），CD15（个别+），CK（部分+），CD56（个别+），TPO（散在+），LCA（+），Ki67（20%）。诊断：（甲状腺）淋巴组织增生伴有淋巴上皮病变，考虑非霍奇金淋巴瘤，结合组织学及酶标，考虑边缘区淋巴瘤伴有大B 细胞转化。

讨论原发性甲状腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）少见，是原发于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，属于淋巴结外型淋巴瘤，占甲状腺恶性肿瘤0.6%～5%，占全部结外型淋巴瘤的比例不足2%。PTL 以非霍奇金淋巴瘤为主，占93%，霍奇金淋巴瘤更为罕见［1］。根据免疫表型病理学上还有更细化的亚型，包括弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、黏膜相关淋巴组织结外边缘区B 细胞淋巴瘤（marginal zone B-cell mucosaassociated lymphoma，MALT lymphoma）、结外边缘区淋巴瘤伴大B 细胞淋巴瘤转化（marginal zone B-cell lymphoma of MALT-type with large cell transformation，Mixed DLBCL and MZBL）、滤泡淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、T 淋巴母细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤8 个亚型。其中，根据淋巴细胞体积及Ki-67 指数增高诊断MALT 向大B 细胞淋巴瘤 转 化［2］。DLBCL 和MALT 为最常见 的两种亚型，两者的生物学行为也有显著差异，前者侵袭性更强。本病例病史长达4 年，最终病理为结外边缘区淋巴瘤伴大B 细胞淋巴瘤转化说明了其生物学行为的相对惰性，预后介于DLBCL 和MALT 之 间。

PTL 好发年龄为50～70 岁，平均56.7 岁，女性好发，男女性别比为1∶3［3］。临床表现缺乏特异性，多以偶发颈部肿块就诊，发现时间长短不一，最常的达十余年，可表现为颈部肿块短期内增大，可合并压迫症状，如吞咽困难、呼吸困难、声嘶等，却较少出现发热、体重下降等典型淋巴瘤症状，再加上临床对该病缺乏足够的认识，故容易误诊。但PTL影像学具备一些特征性表现，因此全面掌握其影像学表现对于提高PTL 的诊疗水平，减少误诊率显得尤为重要。

影像学上，PTL 表现为圆形或椭圆形肿块，病灶CT 平扫呈现相对低密度，密度均匀，一般无囊变、坏死、钙化，与本病例表现相符（图1a），有文献报道PTL 也可以发生坏死［4］，这可能与本病例为侵袭性较低的亚型有关。增强扫描病灶呈现均匀的轻中度强化，同时增强扫描肿块边缘或内部可见线条状、条带状明显强化区域，是残余的甲状腺组织，与轻中度强化的肿瘤形成鲜明对比，本病例就可以见到这种征象（图1b～1d）。PTL 周围组织侵犯的发生率较低，影像学检查能清晰显示周围组织受侵的情况，本病例中出现颈部淋巴结转移，锁骨上窝淋巴结转移，转移淋巴结均呈实性，密度均匀，未见囊变、坏死、钙化，表现与原发灶类似，增强扫描呈均匀中等强化（图1e、1f）。PTL 除了发生邻近区域颈部淋巴结转移之外还可发生上纵隔淋巴结转 移［5］，本病例中未 发现此现象。PTL 在MR T1WI、T2WI 图像上均呈现比较均匀的等或稍高信号，肿瘤与残留甲状腺组织间可见线状低信号分隔，对应病理显示为纤维分隔，动态增强多呈现为轻中度强化。PET-CT 作为常规影像学检查的重要补充，表现为甲状腺内高代谢结节，若出现周围淋巴结转移可伴有高代谢淋巴结。本病例行18F-FDG PET-CT 检查，病灶葡萄糖摄取明显增加，颈部转移性淋巴结亦呈高代谢。

甲状腺原发性淋巴瘤的巨检切面呈鱼肉状、灰白色、质地较韧、实性均质，少见出血、坏死、钙化。镜下异形淋巴细胞破坏正常甲状腺结构，部分病灶仅残存少量甲状腺滤泡，肿瘤细胞体积大，胞质多，弱嗜碱性或淡染，核大，核仁明显，核分裂相多［6］。肿瘤细胞可侵犯肌性小血管壁的全层，但不破坏血管腔，这是影像学上肿瘤很少发生缺血坏死的病理基础，因此肿瘤密度大多均匀一致。免疫组化结果根据不同亚型表现多样，所有PTL 均表达CD20，大部分MALT 淋巴瘤CD79a 呈阳性，不表达CD5、CD10 及Cyclin D1，同时需结合淋巴细胞体积的增大及Ki-67 指数增高诊断MAIT 向大B 胞 淋巴瘤转 化［7］。

PTL 由于发病率低，治疗方法仍缺乏统一标准。局部手术曾经作为首选的治疗方法，但随着分子病理学不断发展，PTL 的分类不断细化，研究显示放化疗对于治疗PTL的收益反而大于手术治疗［8］。目前提倡单纯手术治疗的仅为局限于腺内的MALT 淋巴瘤，研究显示其5 年生存率可达100%。而侵袭性更强的DLBCL 目前最常用的是CHOP化疗方案 （环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松） 辅以局部放疗，Ⅰ期及局限性Ⅱ期治愈率可达90%。对于复发性的PTL，多采用化疗、放疗、分子靶向治疗及放射免疫治疗［9］。凡CD20 阳性的DLBCL 均可使用利妥昔单抗（Rituxmiab，美罗华），且美罗华对于初治和复发PTL 均有效，与化疗联合使用还具有显著的协同效应。

影像诊断思维诊断颈部肿块时，还是应该遵循“先定位、后定性”的诊断原则。甲状腺肿块定位难度不大，若肿块体积较大难以清晰显示来源时，可以通过薄层图像及冠状面重组判断病灶与甲状腺的关系。本病例位于甲状腺腺体内，残留的稍高密度正常组织环绕在病灶边缘是典型的甲状腺来源病灶征象，故定位于甲状腺。甲状腺肿瘤的定性诊断主要任务是鉴别肿瘤的良恶性，需要综合肿块大小、形态、密度、强化方式、有无囊变坏死及钙化等信息进行综合判断。

图1 a)CT 平扫示甲状腺右侧叶肿物，大小约4.5 cm×4.6 cm，密度较均匀，CT 值47 HU；b)增强后平衡期病灶呈现均匀中等强化，CT 值71 HU，肿块边缘见明显强化条带状区域，为残余的甲状腺组织；c)平衡期MIP 冠状位图像示病灶强化程度低于甲状腺左侧叶；d)平衡期MIP 矢状位图像示甲状腺右侧叶上缘残留正常组织与病灶形成鲜明对比；e) 基于CT 值的融合图示甲状腺右侧叶肿瘤染色低于正常甲状腺组织，右颈血管鞘旁转移淋巴结，密度均匀，与肿瘤染色相仿；f)VRT 重组图示甲状腺右侧叶肿瘤染色低于甲状腺左侧叶，并推挤右侧颈部血管（箭）

钙化是鉴别甲状腺肿瘤良恶性判断的一个切入点。甲状腺微钙化是病灶恶性的危险因素之一［9］，甲状腺癌常有钙化，多呈砂砾状、细颗粒状，由于癌细胞生长迅速，肿瘤中血管与纤维组织增生易出现钙盐沉积，此外肿瘤本身也会分泌一些物质如糖蛋白、黏多糖等引起微钙化；而有粗大钙化或蛋壳样钙化的结节则很少为恶性。也有研究认为［10］，甲状腺结节内只要有钙化存在就应高度警惕，因甲状腺恶性病变钙化的发生率远高于良性病变。但PTL 没有钙化，所以就需要综合肿块大小、密度是否均匀、有无囊变坏死、强化方式及邻近组织侵犯等其他线索综合判断。

PTL 大多密度均匀一致，很少发生囊变坏死，这也是特征性的切入点。因为肿瘤细胞虽可侵犯肌性小血管壁的全层，但不破坏血管腔，这是影像学PTL 很少发生缺血坏死的病理基础。此征象有助于其与甲状腺癌鉴别，因为甲状腺癌常有囊变、坏死及微钙化，可有壁结节，增强扫描明显强化，易侵犯周围组织；同时研究认为肿瘤边缘见到明显受压变薄的条带状残余甲状腺组织有助于弥漫生长的PTL 与甲状腺癌的鉴别。若PTL 肿块较小没有侵犯甲状腺包膜且没有颈部淋巴结转移，与甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿很难鉴别，两者均以甲状腺单发或多发、边界光滑清楚、且不突破甲状腺包膜的稍低密度结节为特征，增强后病灶呈现显著低于甲状腺体组织的轻度强化，但如果腺瘤和结节性甲状腺肿出现斑片状或蛋壳样粗大钙化则不难鉴别。此外，PTL 还需要与桥本甲状腺炎鉴别，后者多呈包含甲状腺峡部的对称性肿大，弥漫性密度不均匀减低，包膜增厚且完整，亦无钙化、囊变及坏死，增强后呈条索状或斑片状不均匀轻、中度强化，无周围组织结构侵犯及远处转移，出现这种典型表现鉴别并不困难。但部分PTL 是在桥本甲状腺炎基础上发生的［10］，就需要注意结合临床并随访，当中老年桥本甲状腺炎患者出现短期内甲状腺增大时，需考虑并发PTL 的可能。

综上所述，PTL 发病率低，好发于中老年女性，多以偶发颈部肿块就诊，虽然缺乏典型的临床表现，但影像学表现尚有迹可循：CT 平扫密度均匀，很少有囊变、坏死和钙化，增强后呈现轻中度均匀强化，病灶边缘可见明显强化的线条状、条带状区域，为残余的甲状腺组织，若出现颈部淋巴结转移，淋巴结亦少见囊变、坏死和钙化，强化方式与甲状腺肿块类似；MR 上T1WI、T2WI 均呈等或稍高信号，肿块与周边残余甲状腺组织可见线样低信号分隔，病理为纤维分隔，增强后轻中度强化。抓住这些影像学特征对于提高PTL 的诊疗，减少其误诊率非常重要。