急性肺栓塞罕见的心电图改变1例

王清海，陈志君

（上海中冶医院功能科心电图室，上海 200941）

1 临床资料

患者男性，77岁。主因排尿困难3年余，加重1周入院。入院诊断：（1）前列腺肿瘤待排；（2）高血压3级（极高危）；（3）2型糖尿病。图一为入院时心电图，心电图诊断：（1）窦性心律，（2）T波改变。入院后行前列腺电切汽化手术，术后2天如厕时出现胸闷、气短伴全身大汗，随后出现意识丧失。当时测血压80／50 mmHg。急查心电图见图二，心电图诊断：（1）窦性心律、（2）不完全性右束支传导阻滞伴V1导联ST段抬高、（3）ST—T改变、（4）频发房早伴短阵房性心动过速。后行相关检查后诊断为急性肺栓塞。图三为治疗1小时后心电图，心电图诊断：（1）窦性心动过速，（2）完全性右束支传导阻滞；（3）频发房早呈三联律。图四为治疗5小时后心电图，图形类似于图二。图五为治疗四天后心电图，图形类似图一。

图一 入院时心电图

图二 发病后急查心电图（2018-12-7 10:17:06）

图三 治疗1小时后心电图（2018-12-7 11:05:15）

图四 治疗5小时后心电图（2018-12-7 15:21:16）

图五 治疗四天后心电图(2018-12-11 8:17:35)

2 讨 论

急性肺栓塞发生后，由于急性肺动脉堵塞和肺动脉高压，其结果是右心室负荷增加和右心室急性扩张。急性肺栓塞心电图改变的病理生理学基础是右心室负荷过重和扩张，在心电图上表现为右心室负荷过重的改变。急性肺栓塞的病理生理改变是随时间变化的一个过程，不同时间的心电图改变不同，不能依据一项心电图来诊断。急性肺栓塞心电图改变一般为：①窦性心动过速②新出现的完全性右束支传导阻滞或不完全性右束支传导阻滞③SIQIIITIII现象④胸前导联T波改变⑤aVR的R波增高。但表现为不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞伴V1导联ST段抬高极为罕见。急性肺栓塞时胸导联ST段抬高的机制尚未明确，可能为：①反常性栓塞，也就是静脉血栓通过房间隔缺损或未闭的卵圆孔进入左心系统而达冠状动脉。②右心室劳损导致心外膜的冠状动脉或微血管痉挛。③严重缺血引起的儿茶酚胺潮增加心肌工作负荷而引起的心肌缺血。④代谢异常，急性肺动脉栓塞可导致严重的低氧血症、酸中毒和高钾血症，特别是高钾血症，可引起相应的心电图改变，即ST段抬高T波高尖。

急性肺栓塞是常见的肺血管病，是主要的死亡病因之一，平均死亡率11%。临床上其症状和体征均无特异性，病情轻重也不相同。因此早期识别肺栓塞，尽早制定治疗方案，对降低患者病死率和改善预后极为重要。尽管肺栓塞的心电图各项改变是非特异性的，且多呈一过性，但临床上突然发生不明原因的呼吸困难、胸痛、烦躁不安、心动过速等急性右心衰竭症状，特别是新出现的心电图变化：窦性心动过速、ST-T改变、SIQIIITIII现象及完全性右束支传导阻滞等多种不典型心电图表现时应考虑肺梗塞的可能，此时应尽早进行动脉血气分析，X线胸片检查，心脏及下肢深静脉彩超及其他影像学检查，并密切结合临床资料，特别是动态观察心电图演变有助于肺栓塞的早期诊断，以达到早期治疗，显著降低患者死亡率的目标，也有利于提高心电图在急性肺栓塞的诊断中的应用价值。

急性肺栓塞是常见的心肺血管病，病死率高，易漏诊、误诊。心电图作为急性肺栓塞诊治中的一项重要检测手段，对急性肺栓塞的诊断、鉴别诊断、疗效观察具有十分重要的临床意义。