视网膜中央静脉阻塞并发视网膜中央动脉阻塞合并新生血管性青光眼1例

周绿绿 王晶 谢学军

1 临床资料

患者:男，55岁。因“右眼视物模糊，视力急剧下降5小时”，于2013年12月14日来我院就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。父亲曾患高血压病，心肌梗塞，因心肌梗塞于2007年去世。眼科专科检查：右眼视力HM/10cm，左眼视力1.2(均矫无助)。眼压：右眼18.6mmHg，左眼17.5mmHg，双眼外观及眼前节均未见明显异常。右眼视盘边界欠清，色红，杯盘比(C/D)=0.3，右眼底以视乳头为中心，视网膜可见大片火焰状出血，出血波及黄斑区。黄斑区中心凹对光反射消失，眼底视网膜V充盈、迂曲扩张，动静脉比(A/V)=1/2。左眼底未见明显异常。光相干断层扫描(OCT)示：右眼黄斑区囊样水肿(图1)。眼底血管荧光素造影(FFA)示：视网膜V高度迂曲、渗漏明显，后期管壁荧光着染，视网膜毛细血管荧光素渗漏及广泛扩张，后期视网膜毛细血管呈广泛强荧光。视网膜以视盘为中心，呈放射状出血遮蔽荧光，全视网膜散在微血管瘤及小片状无灌注区。黄斑区毛细血管轻度扩张及荧光素渗漏。视盘早期已成边界不清的强荧光，表面毛细血管壁渗漏明显(图2)。头颅电子计算机X射线断层扫描(CT)未见明显异常，胸部正位X线片、心电图及实验室检查均未见明显异常。临床诊断：右眼视网膜中央静脉阻塞(CRVO)。入院后于2013年12月20日，在局麻下行右眼玻璃体腔(曲安奈德)注药术1次，曲安奈德用量为0.1mL。曲安奈德注射后第3天，出现高眼压，右眼眼压26.4mmHg。给予美开朗滴眼液降眼压，次日，右眼眼压降至16.4 mmHg。于2013年12月24日，行右眼全视网膜激光光凝术1次。治疗11天后出院，右眼视力0.06，左眼视力1.2(均矫无助)，复查OCT示：右眼黄斑区水肿较前明显减轻。出院后，分别于2014年1月3日和2014年1月28日门诊复查，行右眼视网膜激光光凝治疗各1次。遂嘱患者定期复诊。

图1 2013-12-16，右眼黄斑OCT，右眼黄斑区视网膜囊样水肿。图2 2013-12-17，右眼FFA， 52秒时，视网膜静脉高度迂曲、渗漏明显，全视网膜散在微血管瘤及小片状无灌注区，视网膜毛细血管广泛扩张及荧光渗漏。图3 2014-5-23，右眼眼底彩照，隐约可见全视网膜反射状出血，黄斑区可见出血，中心凹光反射消失，眼底视网膜静脉充盈、迂曲扩张。图4 2014-5-23，右眼黄斑OCT，黄斑区视网膜可见片状高反射隆起，各层结构不清。图5A 2014-5-28，右眼FFA，47秒，视网膜动脉充盈时间明显延迟，并可观察到“逆流”现象，视网膜动脉充盈缺损，黄斑无血管区鼻侧见血管吻合支。图5B 2014-5-28，右眼FFA，1分40秒，视盘周围毛细血管扩张，荧光素渗漏呈强荧光，边界不清。鼻上方、鼻侧及下方中周部至周边部见大量激光光斑

5个月后，患者因“右眼视力下降伴胀痛3天”，于2014年5月23日来我院复诊。眼部查体：Vod：0.01，左眼视力1.2(均矫无助)。眼压：右眼53.8 mmHg，左眼20.8 mmHg，右眼结膜充血水肿(+)，角膜云雾状水肿(+++)，前房轴深3.5 CT，周边轴深1/3 CT，虹膜纹理模糊，可见新生血管。瞳孔对光反射消失，瞳孔直径约6mm，瞳孔领色素外翻。右眼眼底隐约可见全视网膜放射状出血，黄斑区可见出血，中心凹对光反射消失。眼底视网膜V充盈、扩张迂曲，动静脉比(A/V)=1/2(图3)。左眼眼前节阴性(-)。左眼底未见明显异常。光相干断层扫描(OCT)示：右眼黄斑区视网膜可见片状高反射隆起，各层结构不清(图4)。右眼房角关闭。眼底血管荧光素造影(FFA)示：右眼臂-视网膜循环时间延长，造影16秒时，仅见视盘毛细血管荧光充盈，视网膜动脉充盈缺损，可见充盈“前锋”；视网膜动脉充盈时间明显延迟，并可观察到“逆流”现象。视网膜v迂曲扩张，血管直径粗细不均，后期管壁荧光素渗漏、着染。视乳头周围毛细血管大量扩张，荧光素钠渗漏呈强荧光，边界不清。视盘四周呈点片状出血遮蔽荧光。黄斑无血管区鼻侧见血管吻合支，鼻上方、鼻侧及下方中周部至周边部见大量激光光斑。黄斑拱环结构破坏(图5)。视野检查结果示：右眼颞侧视野缺损。眼部B型超声检查示：双眼玻璃体腔暗区未见异常回声。颈动脉彩色多普勒超声检查示：双侧颈动脉未见明显异常。胸部正位X线片、心电图及实验室检查均未见明显异常。临床诊断：①右眼新生血管性青光眼；②右眼视网膜中央静脉阻塞(CRVO)；③右眼视网膜中央动脉阻塞(CRAO)。入院后于2014年5月26日，在局部麻醉下行右眼青光眼前房引流物植入术。术后右眼眼压恢复正常，右眼眼压10.0 mmHg。分别于2014年5月30日及2014年6月3日，行右眼视网膜激光光凝术各一次。患者病情已基本稳定，于2014年6月4日出院。遂嘱患者定期复诊。

2 讨论

本例患者先发现有右眼视网膜中央静脉阻塞合并黄斑水肿，故予以玻璃体腔注射曲安奈德(TA)以减轻黄斑水肿；FFA提示：右眼视网膜有小片状无灌注区，故行视网膜532激光光凝以改善视网膜缺血缺氧状态。TA可以减少视网膜细胞免疫反应、降低病变血管的渗透性及抑制新生血管的形成等作用[1]。视网膜532激光光凝也可以减轻视网膜及黄斑的水肿状态并防止新生血管的产生[2]。但本例患者5个月后还是并发了新生血管性青光眼。可能提示视网膜仍然存在缺血缺氧，从而刺激新生血管的生长，并累及虹膜、房角及小梁网，最终导致房角关闭，眼压升高。而患者FFA进一步检查结果示：右眼视网膜中央静脉阻塞合并视网膜中央动脉阻塞。可考虑为长期视网膜中央静脉阻塞和青光眼持续高眼压降低了视网膜中央动脉的灌注压，导致动脉血管痉挛，视网膜急性缺血缺氧，最终发生视网膜坏死。本例患者通过前房青光眼阀植入术，成功达到降低眼压的目的，减除患者眼部胀痛，预防视神经的进一步损害。补打全视网膜激光光凝，降低视网膜无灌注区产生新生血管的风险。这些治疗措施都尽最大可能保留患者残余视力。

本例病例最初是由视网膜中央静脉阻塞引起的，其发病的危险因素有高血压、糖尿病和血液动力学改变等[3-4]。因此及时有效治疗CRVO对于其并发症的预防意义重大。 此类联合发病的病例并不多见，多为疾病后期，其发病病因及机制也不明确。但其病情严重，预后差，应引起我们的重视。及时的改善视网膜微循环，抗新生血管药物治疗，降低眼压等对症疗法，都是积极有效的治疗手段。