不同管理方式对儿童变应性鼻炎舌下特异性免疫治疗中疗效及依从性的影响

王美兰 高映勤 明 澄 娄 凡 林 垦 李正才 祖金艳 马 静

昆明市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，云南昆明 650000

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是 IgE 介导的炎性反应，其特征在于以下一种或多种症状，即鼻塞、鼻涕、喷嚏和鼻痒。是一种对个人和社会均造成重大健康负担的疾病，据报道全国17个城市人群的平均患病率已达17.6%，并且患病率高且呈上升趋势，已成为国际关注的全球性疾病。变应原免疫治疗（allergen immunotherapy，AIT）是目前唯一可以调节AR患者免疫系统的对因治疗措施，并可影响疾病的自然进程，得到了最新版的中国AIT指南[1]及欧洲AIT指南[2]的推荐。目前常用的治疗途径 是 SCIT（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下含服免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）。SLIT应用于临床至今仅有30年历史[3]，其安全性及有效性已被广泛认可，但后期的依从性直接影响着治疗效果，特别在儿童之中，家长的监管起着直接的作用，对如何提高SLIT的治疗依从性目前已做了很多尝试，现将我科自2017年3月～2018年9月患儿利用不同的管理方式（微信及电话）管理患者，对其比较结果做一分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2018年9月在我科门诊就诊的过敏性鼻炎患儿170例，将符合标准的患儿随机分为电话组和微信组，电话随访组58例，男40例，女18例，平均年龄（7.1±2.3）岁，平均病程（1.36±0.28）年；微信随访组112例，男83例，女29例，平均年龄（7.4±2.9）岁，平均病程（1.25±0.56）年。两组患者一般资料和病情的程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。过敏性鼻炎患儿纳入诊断标准：（1）症状：喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上；（2）体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；（3）皮肤点刺尘螨阳性：粉尘螨变应原皮肤刺试验为++或++以上；（4）特异性血清学检查：血清粉尘螨特异性IgE为2级或2级以上；（5）部分患有轻度支气管哮喘、变应性皮炎、变应性结膜炎，均无其他基础疾病。上述症状和体征，同时具备皮肤点刺尘螨阳性和（或）血清特异性IgE阳性这2项中任何1项的阳性结果，方能确诊为儿童AR[4]。

1.2 方法

1.2.1 舌下脱敏 所有患者均使用畅迪粉尘螨滴剂（浙江我武生物科技股份有限公司，S20060012）进行治疗。每天一次固定时间舌下含服1～3min吞咽。每天定时1次，递增期第1周第1号，第2周第2号，第3周第3号。每周7d的剂量依次为1、2、3、4、6、8、10 滴。第 4 周后进入维持期用第 4 号，每次3滴。

1.2.2 患者管理微信组 （1）建立医患微信群，由专门医生进行宣教及管理：包括用药前宣教、每个月在群内至少发送1次过敏及舌下脱敏的相关知识；（2）答疑：对用药过程中患儿的不同情况及不同的疑点进行一一答疑，及时解决患儿治疗过程的问题，并且针对性地进行指导、鼓励，同时了解每例患儿的用药效果，提醒患儿随诊时间，强调持续依从用药的重要性等，对用药不规范及不及时的患儿进行积极干预；（3）购药帮助：对某些来自昆明市以外购药困难的患儿进行购药帮助。患者管理电话组：（1）确诊当日进行现场教育；（2）治疗开始后分别于第1、3、6、12个月电话随访并进行相应的教育及调查脱落情况；（3）购药帮助：对某些来自昆明市以外购药困难的患儿进行购药帮助。

1.3 评价指标

1.3.1 疗效评估 （1）鼻炎四大症状评分，流涕：无症状为0分，≤4个为1分，5～9个为2分，≥10个为3分（每日擤鼻次数）；喷嚏：＜3个为0分，3～5个为1分，6～10个为2分，≥11个为3分（一次连续喷嚏个数）；鼻塞：无症状为0分，有意识吸气时感觉为1分，间歇或交互性为2分，几乎全天用口呼吸为3分；鼻痒：无症状为0分，间断鼻痒为1分，蚁行感，但可忍受为2分，蚁行感，难忍为3分。鼻部症状总评分=四个鼻部症状评分之和。（2）鼻炎用药评分：口服糖皮质激素3分，口服、鼻用抗组胺药1分，抗白三烯药1分，局部使用糖皮质激素（鼻用或吸入）2分，累计总分即为药物评分。

1.3.2 依从性观察 从统计脱落率进行患者依从性分析。在为期1年的治疗观察期内因各种原因，中止治疗者视为脱落，详细记录脱落原因。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件进行分析，正态分布计量资料采用（）表示，正态分布计量资料两组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用率及构成比表示，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱落率及不良反应分析

微信组112例，脱落29例，脱落率为25.9%，电话组58例，脱落35例，脱落率为60.3%，两组比较差异有统计学意义（χ2=19.321，P＜0.05），不良反应电话组有2例，微信组有1例，分别为腹泻1例、皮疹2例；两组比较差异无统计学意义（χ2=1.439，P＞0.05）。统计脱落原因，首位是盲目乐观，其次为疗效欠佳，并且两组两个原因差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患儿治疗1年后改善情况比较

微信组对症药物治疗评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；鼻部症状治疗评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。同样电话组对症药物治疗评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；鼻部症状评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。微信组和电话组1年后患者改善情况（首诊减治疗1年差值），微信组从对症药物评分及鼻部症状评分上改善情况均优于电话组（P＜0.05）。见表2。

表1 两组脱落原因分析[n（%）]

表2 微信组和电话组患儿改善情况比较（±s ，分）

表2 微信组和电话组患儿改善情况比较（±s ，分）

组别 对症药物评分 鼻部症状评分微信组 2.15±1.17 6.01±2.69电话组 1.67±1.36 4.45±3.22 t 2.316 3.157 P 0.023 0.002

2.3 两组患儿地域差异比较

将两组患儿分别归于昆明当地和外地进行脱落情况的比较发现，两组脱落差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者脱落情况比较[n（%）]

3 讨论

随着工业化进程的不断加速、大气污染的加重，过敏性鼻炎的发病率有逐年增高趋势，对中国11个主要城市的研究，过敏性鼻炎的患病率在9.6%～23.9%[5]。AR发病率逐年升高，严重影响患儿的生活与学习，随着年龄增长，导致个体敏感的变应原种类会增加，治疗难度随之加大。然而有报告说在儿童中皮下途径和舌下途径免疫治疗的之间安全性及有效性的对比尚缺乏证据支持，因此需要加强临床研究，积累更多的证据[6]。在此次研究中，不管是微信组和电话组两组患儿治疗1年后的用药评分及鼻部症状评分情况均有改善，不良反应仅有3例，占1.75%，分别为腹泻1例、皮疹2例，无明显全身反应，因此从该数据表明过敏性鼻炎患儿使用舌下脱敏治疗安全性较高。

但是，患者对过敏性鼻炎治疗的满意度通常较低，在一项意大利调查中260例患者中只有33.5%表示对其治疗效果感到满意[7]。患者的依从性是舌下脱敏成功的核心和关键[8]。国内文献报道的未经管理者的脱落率为54.00%～70.97%[9]。来自意大利两家大型药品制造商的销售数据显示，在第一年有56.3%的患者自发性中断用药[10]。因此，采用一种比较好的管理模式对过敏性鼻炎患儿的治疗效果有直接关系，本研究中微信组和电话组治疗1年后对症药物评分及鼻部症状评分均有改善，1年来患者改善情况（首诊减治疗1年差值），微信组从对症药物评分及鼻部症状评分上改善情况均高于电话组（P＜0.05），因此在能使用微信沟通的前提下微信沟通是首选，但同时对某些无法使用微信的患儿家属需要密切进行电话联系。

对脱落原因的分析，有报告显示AR患者舌下特异性免疫治疗第1年的脱落率为53.5%。患者无法到达，治疗无效和治疗周期过长是主要影响因素[9]。一项意大利研究调查了SLIT依从性不好的原因，患者对SLIT治疗效果的疗效欠佳是患者停止治疗的最常见原因[11]。美国的一项广泛调查显示，过敏性鼻炎免疫治疗带来的巨大财政负担是儿童和成人依从性差的最常见原因[12]。分析国内脱落的首要原因是疗程长，难以坚持（32.6%）；其次是用药后症状好转误认为已治愈，因而中止治疗（28.0%）[13]。而也有报告说脱落的首要原因是自认为疗效欠佳，其次是信心不足[14]。分析依从性差的原因是极其重要的，最近在五个国家（美国，法国，西班牙，德国和俄罗斯）进行了在线患者调查的研究，在AIT期间28%的患者不知道是在对哪种过敏原进行治疗，另有27%的人声称不知道过敏是一种慢性病。脱落的患者表示他们停止治疗的原因是成本高且对预期治疗效果了解欠佳（39%）。这项研究表明，对AIT患者缺乏教育会妨碍治疗的效果[15]。但也有研究表示儿童的治疗依从性明显高于成人[16-17]。本研究分析脱落原因首位是家属的盲目乐观，其次为家属坚持一段时间后发现疗效欠佳因此自行停药。同时对来自不同地区的患儿的疗效及脱落率进行分析发现昆明本地及外地患儿均无差异，说明地域及路途在儿童舌下脱敏治疗中影响不大。可能由于中国现在家庭中儿童多是独生子女，关注度较高，过敏性疾病的危害受到家长重视，在治疗上相对与医务人员配合良好有关，可能也与管理过程中对来不到的患儿进行购药帮助有关。

SLIT在儿童和成人安全性极高。但是由于耐受性差可能会影响依从性并导致治疗中断，因此必须采用共同策略来识别，评分和管理不良事件[18]。研究表示治疗的第1年对于患者对AIT的依从性至关重要，似乎如果患者在第1年遵守AIT计划，更有可能完成其余的治疗。因此，支持及教育患者是非常重要的，并强调在治疗的第1年中密切的医患沟通的重要性，这是使AIT成功的决定性因素[19]。

因此，微信管理在当前过敏性鼻炎患儿中起着重要作用，患儿的疗效及依从性均较电话管理高，但对微信接受能力差的家属也不能放弃电话管理，并且需要对免疫治疗的作用机制、起效时间在治疗过程还要加强向患儿家属交代清楚，并且应根据患者治疗效果适当改变治疗方案。