无症状甲状旁腺腺瘤合并甲状腺乳头状癌的临床特征及病理学诊断研究

林大明 陈卫明 赵良清 胡俊奇

广州市番禺区何贤纪念医院，广东广州 511400

近年来随着医学检测水平的不断提升，有关甲状腺功能亢进（甲亢）的临床确诊以及诱因的诊断也逐渐被更加精细化，最新研究发现因甲状腺癌诱发甲亢的患者数量呈现上升趋势[1]。甲状腺瘤临床上主要以乳头状瘤为主，即甲状腺乳头状癌（pillary thyroid carcinoma，PTH），此肿瘤生长慢且多为良性，临床治疗中主要采用手术切除的方法。有研究报道，尽管患者采用外科手术切除了甲状腺瘤却发现患者甲亢病症仍未有效缓解，同时有研究发现甲状旁腺腺瘤同样会诱发甲亢，甲状旁腺是甲状腺两侧背面腺体，其由于个体较小，肿瘤恶化慢等导致临床症状不明显[2]。由于甲状旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PA）的临床症状不明显导致临床诊断中常伴有漏诊现象，这种现象不仅影响了手术成功率，同时对患者的健康构成了影响。因此如何建立无症状甲状旁腺腺瘤合并甲状腺乳头状癌的精确临床诊断方法，成为目前医学中较为关注的热点问题[3-4]。本研究对本院2017年6月～2018年6月诊断的62例无症状甲状旁腺腺瘤合并甲状腺乳头状癌患者进行治疗后一年的回访，并对回访患者的临床资料进行回顾性分析，基于超声诊断、磁共振成像及病理形态学检测方法对其相关总结，旨在为提升两病并存诊断准确率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2018年6月广州市番禺区何贤纪念医院收治的62例疑似PA合并PTC的甲状腺功能亢进患者，男40例、女22例，年龄33～57岁，平均（41.2±5.2）岁。上述患者因甲状腺功能亢进及甲状腺肿大而入院检查诊断为疑似无症状甲状旁腺瘤（+）且甲状腺乳头状癌（+），且无其他脏器功能障碍问题，所有患者均接受外科手术切除病变治疗，同时对切除的病变均实施冷冻切片处理和病理学诊断。所有患者术后持续一年随访并记录患者的病情变化。

纳入标准：（1）患者术前伴有甲状腺肿大且影响吞咽及呼吸功能，经甲状腺超声检查甲状腺组织超声图像完整，但临床表现不典型；（2）术后患者的病理学检测存在抗甲状腺阳性抗体；（3）患者术前未服用抗肿瘤药物且无放射性治疗史；（4）患者对本次手术诊断知情且签订知情协议书；（5）患者无其他精神沟通障碍或其他脏器功能障碍性疾病。排除标准：（1）患者经彩超及病变检测为无甲状腺癌变；（2）患者有放射性治疗史以及入院诊断前后服用抗肿瘤药物；（3）患者对本次治疗不知情或不签订知情同意书；（4）患者伴有其他脏器病变。

1.2 实验室检测方法

所有患者经临床初步判定为甲状腺肿大后，对其进行静脉无菌采血并静置离心分离血清，分离血清一式三份，两份4℃冻存，一份进行血清钙（正常水平 2.1～ 2.7mmol/L）、血清磷（正常水平0.82～1.55mmol/L）、甲状旁腺激素（正常水平15～65pg/mL）水平检测。

1.3 影像学检测方法

为准确判定患者病情及病变部位定位，所有患者均给予彩色超声影像检测，采用飞利浦超声诊断HD15进行检测，入院患者均采用仰卧姿势，颈部垫高枕保持头后仰充分暴露甲状腺区域，为准确排查病变范围，超声诊断以肩胛骨至胸腔枕骨横向检测，胸腔枕骨至颈部及颅部下缘纵向检测，采用局部到定点方式进行排查，最后以甲状腺为透声窗定点检测寻找病灶并截图，通过超声彩色影像学检测记录患部影像大小、边界值及血流情况等。经普通彩色超声影像检测后，为有效排除甲状旁腺病变，所有患者均给予99m锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）甲状旁腺显影CT检测。

1.4 手术切除及病料组化检测

手术切除：经临床症状及病史资料诊断、实验室检测及超声影像学诊断判定为PA合并PTC的甲状腺功能亢进患者，将患者病情告知患者家属并签订知情同意书后给予手术。所有患者术前经影像学检测准确定位患部病变位置，对于病变位置不确诊患者给予CT复诊，以下甲状旁腺为主，实施常规手术。所有患者均给予气管内插管麻醉，仰卧姿势且肩下垫高，保持头后仰充分暴露颈部。依据影像及超声检测结果进行切口定位，术中采用逐层剥离方式，钝性游离分离避开颈部血管及神经，经有齿甲状腺钳牵拉甲状腺暴露患部，找到黄褐色甲状旁腺，并对甲状旁腺瘤变进行检测确诊，确诊患部后对其周围血管实施结扎和分离，用止血钳辅助切断患部甲状旁腺血管后，对患部组织分离并移出。为有效避免肿瘤转移现象，切除患部病变后对其余甲状旁腺检测并排除，常规切口缝合及消炎。

病料处理：所有患者术后标本做好标记，然后将组织块加入含OCT包埋剂的冷冻盒中，将冷冻盒放入盛有液氮的液氮罐表面，保持冷冻盒底面与液氮表面接触维持20s，待组织冰冻后进行冰冻切片，分为两份，一份经铝箔包裹放入冷冻盒中保存于-80℃ 冰箱，另一份放入涂有OCT包埋胶的冷冻盒中，4℃ 10min，然后放入速冻架上30min，待样品完全速冻固定后，取出放入恒温冰冻切片中，调节温度参数为-15℃，刀具控制在5～10μm进行切片；切好的冷冻切片放入室温30min后，轻轻放入含有丙酮的固定液中4℃ 5min，然后放入恒温干燥箱37℃ 20min，经PBS洗脱3次，室温晾干后用取三块冰冻切片编号1#、2#及3#，用含10%BSA的PBS液室温封闭1h，甩干后1#加入经PBS 1∶1000稀释的PTH（鼠抗人单克隆抗体）200μL，2#加入经PBS 1∶1000稀释的降钙素（兔抗人单克隆抗体）的一抗，200μL，3#加入PBS为阴性对照，将三个切片放入免疫组化湿盒中37℃ 2h，一抗反应结束后甩掉一抗并用PBS冲洗3次，3块切片分别加入经PBS 1∶1000稀释的HRP标记的羊抗鼠二抗37℃ 1h，二抗反应结束后甩干并用PBS清洗3次，加入DAB显色液显色，并拍照观察。

1.5 无症状甲状腺瘤合并甲状腺乳头状癌的确诊判定标准

依据美国国立卫生研究所2008年的无症状甲状腺瘤合并甲状腺乳头状癌的临床诊断标准：（1）患者经临床诊断无症状甲状腺瘤合并甲状腺乳头状癌的临床症状表现；（2）经血钙、血磷及血清甲状腺素的检测结果均与正常血钙（2.1～2.7mmol/L）、血磷（0.82～1.55mmol/L）及血清甲状腺素（正常值15～65pg/mL）有显著差异；（3）患者经超声影像检测有疑似甲状腺病变，经术后超声影像检测病变消失；（4）患者经活体病理组学检测，存在甲状腺乳头状癌细胞。

1.6 统计学方法

所有数据经SPSS20.0统计学软件对患者临床资料及临床检测结果进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后血清指标检测结果比较

与术前相比，术后患者的血钙水平及血磷水平均显著降低（P＜0.05）；患者术后甲状旁腺激素显著增高（P＜0.05）。见表1。

表1 患者手术前后血清指标变化比较

2.2 患者手术前后影像学及免疫组织化学检测结果比较

术前有58例PA（+）且PTC（+）患者，术后经影像学复检有60例PA（+）且PTC（+）患者；同时，术前4例疑似PA（+）且PTC（+）患者，术后复检有2例非PA（+）且PTC（+）患者，2例阳性PA（+）或PTC（+）的患者。见表2。

2.3 患者手术前后病理特征检测结果比较

术后经患部组织病理学检测，有60例患者的患部组织均为实质性瘤体病变，病变瘤体边缘完整且表面被覆包膜，2例无甲状腺乳头癌细胞病变；显微镜下镜检主要为嗜酸性细胞且呈现巢状或囊状排列，甲状腺乳头状癌细胞核大、卵圆且透明状，甲状旁腺腺瘤周围大量增生组织及血管。术后1个月复检，瘤体病变切除成功61例（成功率98.39%）。见图1 ～ 2。

图1 肿瘤病变超声影像图

图2 肿瘤病变的病理图（A为甲状腺肿瘤患者肿瘤结节病变；B为甲状腺肿瘤病变增生组织及血管）

3 讨论

甲状腺功能亢进分为症状型和无症状型，症状型患者临床表现为甲状腺局部肿大，血钙及血磷水平提升，有些患者临床上伴有骨质疏松等症状；无症状甲状旁腺瘤（PA）是一种临床上较难确诊的疾病，单纯通过临床症状判定很难确诊，由于患者临床症状不显著常诱发漏诊问题，严重影响患者病情和生命安全[5-6]。PA患者的发现主要通过患者入院检查期间以疑似病例方式进行检查，临床检查途径主要通过超声影像、血清激素水平及病理组化检测方式进行辅助判定，而由于PA患者缺乏临床症状以及患者对病情知识的认知缺乏，导致很多无症状甲状旁腺腺瘤患者拒绝接受外科手术治疗，从而严重影响患者病情[7-8]。PA患者随着病情发展，甲状腺功能亢进从而会导致患者甲状腺功能降低，甲状腺激素水平下降，机体大量动用骨钙诱发血钙及血磷水平升高，间接促进骨质增生问题发生[9-11]。临床上除了PA诱发甲状腺功能亢进外，甲状腺乳头状癌（PTH）以及PA合并PTH诱发问题目前逐渐被发现，目前对PA、PTH以及PA合并PTH患者的临床治疗主要通过外科手术切除和术后化疗方式进行治疗，但是当PA出现漏诊时，容易诱发手术切除失败及增加癌变转移风险[12-13]。为了更好的提升PA以及PA合并PTH的临床诊断准确率及患部切除定位，目前国内外有大量采用影像学联合病理组化术前检测成功避免漏诊的报道[14-15]。

表2 患者手术前后影像学检测结果比较[n（%）]

本研究基于上述相关报道，对PA合并PTH以及疑似PA合并PTH患者实施术前血清激素水平、患部超声影像定位、术后病理检测及组织化学免疫学分析，经过手术对患部组织切除，术后患者的血钙水平为（2.21±0.73）mmol/L及血磷水平为（0.89±0.21）mmol/L均显著低于术前，患者术后血清甲状旁腺激素水平为（24.15±5.56）pg/mL显著高于术前为（13.24±2.23）pg/mL，且术后1个月患者的血钙、血磷及血清甲状旁腺激素水平均回归正常，结果证明患者术前存在甲状腺功能异常。术后经过对62例PA合并PTC患者实施超声影像学及免疫组织化学检查发现，术前确诊的58例患者术后复诊均为PA（+）且PTC（+）；术前疑似PA合并PTC的4例患者，术后经复诊检测有2例确诊为PA（+）且PTC（+），2例确诊为非PA（+）且PTC（+）患者。对最终确诊的60例PA（+）且PTC（+）患者经超声影像学及术后病变细胞显微镜进行深入检测，患者患部瘤变大小、形状、边缘情况、细胞分布、形态及排列均与甲状旁腺腺瘤合并甲状腺乳头状癌症状相同，同时所有患者病料经冷冻切片处理及特定单克隆抗体检测，进一步确认了上述结果。

综上所述，采用血清激素水平诊断、超声影像学诊断以及病理病变组化免疫诊断的综合诊断方式，可以有效提高PA合并PTH的临床诊断准确率，降低漏诊发生率，具有重要临床推广意义。