术前心理干预联合程序化手术对经内镜逆行性胰胆管造影患者满意度的影响

彭星华 王 芳 史 帅 霍艳兵 秦晓辉 陈 静 宋华勇 赵忠良

1.河北省邯郸市第一医院普外科，河北邯郸 056000；2.河北省邯郸市第一医院麻醉科，河北邯郸 056000

肝内外胆管结石患者接受相关的影像学与实验室检查，常发现合并胆囊结石的情况[1]。既往针对该类情况多为患者实施传统开放式胆囊切除术+胆总管切开探查+T管引流进行治疗，因该联合术式创伤性大，患者需承受较大的痛苦，加之住院时间长，家庭承担的经济压力大，患者与家属的接受度并不理想[2]。目前微创技术已日益成熟，腹腔镜与内镜技术的出现为慢性、急性胆囊炎的治疗提供了新思路。LC已成为肝内外胆管结石患者首选治疗术式[3]。然而对于部分并发症胆囊结石的患者，手术方式的选择仍备受争议，手术的开展是否应该根据程序化方案进行也是临床关注的重点。此外，多数患者因对手术的不了解，常合并较严重的负性情绪，对手术的顺利进行也有一定影响，故在术前为患者实施心理干预也极为必要[4]。本研究对我院近两年收治的50例接受经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）术治疗的患者，采用程序化手术方案治疗，并在术前实施针对性心理干预，旨在探讨术前心理干预联合程序化手术对ERCP患者满意度的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年2月～2019年2月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者100例。根据随机数字表法分为两组，每组各50例。对照组男30例，女20例；年龄35～74岁，平均（51.0±11.2）岁；50例伴腹痛，12例伴发热，12例伴黄疸，7例高淀粉酶血症。观察组男31例，女19例；年龄34～75岁，平均（51.1±11.3）岁；50例伴腹痛，10例伴发热，11例伴黄疸，8例高淀粉酶血症。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）患者在入院当天便完善各项常规检查；（2）完善各项影像学检查，包括胸部X线片、腹部B超、心电图检查等；（3）经实验室检查、影像学检查并结合患者临床症状确诊为胆囊结石合并胆总管结石。排除标准：（1）合并其他脏器功能不全者；伴凝血功能异常者；（2）无法明确诊断者；（3）不符合手术实施指征者；（4）伴不同程度精神或心理障碍者。

1.3 方法

所有患者均接受程序化手术实施ERCP术治疗，对照组术前不接受心理干预，观察组术前实施心理干预。

1.3.1 程序化手术 程序化手术采用一步式手术模式，常规过程为术中ERCP+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。手术当天需禁食禁饮，患者取俯卧位，实施经鼻气管插管全麻，向十二指肠降段插入并拉直内镜，将乳头位置摆正，经乳孔进行胆管造影，造影期间应注意对比剂是否进入胰管，后回抽胆汁，使用泛影葡胺行ERCP，探查胆总管解剖结构，确定结石数量、位置、大小，在导丝的引导下将乳头切开刀插入胆总管内，并在11～12点方向实施EST，乳头切开规格为1～1.5cm，然后取石，取石结束后即刻为患者实施LC手术治疗。

1.3.2 术前心理干预 术前1天，责任护士为患者分发焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS），由患者自行评测，根据量表评测结果找出影响患者心理情绪的因素，并根据量表分值将患者划分为4个等级，无焦虑：SAS分值＜50分；轻度焦虑：SAS分值50～59分；中度焦虑：SAS分值60～69分；重度焦虑：SAS分值≥70分。对不同焦虑程度患者制定针对性的心理干预手段。方法如下：（1）建立信任：患者入院后，护理人员以温和、亲切的服务态度与之交流沟通，建立良好的护患关系，向患者与家属介绍病区环境及主要责任医护人员，缓解其因陌生环境产生的紧张感。（2）认知干预：使用通俗易懂的语言介绍ERCP是一种在麻醉下实施的安全高效且无痛苦的检查手段，告知其实施ERCP的目的、手段及必要性，使患者改变对ERCP的不良认知，纠正其误区，增强治疗信心。（3）放松疗法：该疗法主要是针对应激导致的焦虑心理，护士应细致且耐心的回答患者的问题，指导其术前深呼吸方式，对其进行意向性放松引导，指导其进行肌肉放松，帮助恢复平稳的心态，并在术前进行进一步解释。（4）信息疗法：术前为患者介绍主刀医生的技术、资历及医院设备，告知其术中需注意的配合事项，并邀请既往手术成功的患者进行自我介绍，为患者耐心解释好的心理情绪对手术实施的积极作用，为其建立手术信心。（5）社会支持：利用家人、同事、朋友、医护人员的正面鼓励与支持，帮助患者达到理想的手术心理与生理状态。

1.4 观察指标及评价标准

（1）临床指标：比较两组患者机体各功能恢复时间，包括腹痛缓解、肠道功能、血清淀粉酶水平等，同时比较两组住院时间；（2）心理情绪[5]：采用SAS评分评价患者入院时、手术当天、术后1天的心理情绪，SAS分值以50分为分界，分值越高提示患者负性情绪越严重；（3）并发症：记录并比较两组患者术后假性囊肿、胰腺坏死、急性胆管炎等并发症发生情况。（4）患者满意度：采用我院自制满意度调查问卷进行评估，问卷Cronbach’sα系数为0.89，重测效度为0.91，问卷共25题，每题4分，总分值0～100分，非常满意：分值≥95分，满意：75～94分，不满意：分值＜75分。

1.5 统计学处理

应用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，等级资料组间比较采用Kolmogorov-Smirnov Z检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗相关指标比较

观察组腹痛缓解、肠道功能恢复、血清淀粉酶水平恢复正常时间以及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者各时间点SAS评分比较

入院时两组患者SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术当天及术后第1天，观察组SAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各时间点SAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者各时间点SAS评分比较（±s，分）

组别 入院时 手术当天 术后第1天观察组（n=50） 61.57±6.59 41.77±3.21 39.75±2.89对照组（n=50） 62.02±7.14 61.04±4.56 55.47±3.21 t 0.328 24.435 25.735 P 0.744 0.000 0.000

2.3 两组患者术后并发症总发生率比较

观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者满意度比较

观察组满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

一直以来，胆囊结石并发胆管结石均需要接受开放式胆囊切除术与胆总管切开取石术，传统术式虽能将患者结石取净，但因其属于开腹手术，术中需作较大切口，患者术后恢复缓慢，住院时间长，住院花费大，加之术后胆总管狭窄发生风险高，限制其临床应用[6]。随着腹腔镜与内镜等微创技术的出现，微创手术目前已被广泛应用，成为诸多疾病主要治疗术式[7]。

目前，较多采用的程序化手术ERCP+EST+LC术式，虽能经微创技术治疗获得理想的效果，但因患者对手术方法的不了解，认为多次手术操作极易损伤其机体功能，常出现焦虑、害怕、紧张等负性情绪，负性情绪的存在极易影响手术的顺利进行，术中患者常出现较严重的应激反应，对手术与护理的配合度不理想，极易增加术后并发症发生风险，不利于术后恢复，影响患者预后[8-10]。故在术前为患者实施合理的心理干预对改善其负性情绪，增强治疗信心极为必要。本研究结果显示，在术后各机体功能及实验室检查恢复情况方面，观察组用时明显短于对照组，且观察组住院时间短于对照组，提示术前心理干预联合程序化手术用于ERCP患者利于促进其术后机体功能的恢复，缩短住院时间，减少住院花费，减轻患者家庭经济负担。此外，观察组术后焦虑情绪较对照组轻微，几乎无焦虑出现，提示心理干预联合程序化手术可缓解ERCP患者负性情绪，对推动手术顺利实施有着积极的临床意义；而在并发症与满意度方面结果显示，术后并发症总发生率观察组明显低于对照组，护理及手术实施满意度较对照组好，提示心理干预联合程序化手术可减少ERCP患者术后并发症发生，患者承受痛苦少，对护理及手术实施的满意度高。

表1 两组患者治疗相关指标比较（±s，d）

表1 两组患者治疗相关指标比较（±s，d）

组别 腹痛缓解时间 肠道功能恢复时间 血清淀粉酶水平恢复正常时间 住院时间观察组（n=50） 2.47±0.38 3.45±1.04 5.51±1.17 11.24±2.35对照组（n=50） 4.17±0.56 7.51±2.29 8.69±2.54 18.17±3.32 t 17.762 11.415 8.041 12.047 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

本研究中选择程序化手术，即一步式手术操作，与以往的分步式操作不同，分步式手术虽能经微创技术治疗获得理想的效果，但二次实施手术极易增加患者承受的痛苦，ERCP联合LC手术包括LC术前、术中或术后完成EST，部分研究认为一步将ERCP、EST、LT同时完成是安全的，且性价比较高[11-12]。本研究选择该术式主要因为研究中所选患者在术前便明确患有胆总管结石，若先为患者实施LC手术治疗再实施ERCP，则ERCP与EST均有失败并接受二次手术的高风险，患者承受的痛苦及家庭负担均将增加，不利于患者术后的恢复。但鉴于腹腔镜下切开取石术的难度较大，在实施该类术式时应由经验丰富的肝胆外科医生主刀，以降低损伤胆总管风险，减少取石失败率[13]。本研究中实施的心理干预是在了解患者主要问题基础上进行，经SAS量表发现患者情绪方面的问题，找出解决方法，由建立关系、认知干预、信息干预、社会支持的多个方面给予心理帮助。首先与患者建立良好的护患关系，由根本上消除患者对陌生环境的紧张感，使其感受到尊重、关注与爱护，增加其对医护人员的信任；通过认知与信息传递方面帮助患者了解自身疾病与手术实施的相关知识，为其建立正确的疾病与手术认知，纠正其错误观念，提升其治疗与护理开展的依从性及配合度；而全面利用社会支持系统能够使患者感受到亲人朋友的关心，得到大家的支持与鼓励后，治疗信心增强，面对疾病与手术治疗时低落情绪缓解，推动手术的顺利进行，自我护理能力增强后，术后各种不良情况也随之减少[14-16]。

综上所述，术前心理干预联合程序化手术的实施，利于缓解接受ERCP治疗患者的负性情绪，增强其治疗信心，患者术后机体功能恢复快，并发症少，手术实施安全性及有效性提高，护理满意度高。