腹腔镜剔除卵巢子宫内膜异位囊肿联合GnRHa疗效评价及对卵巢功能的影响

李存洁

江苏省扬州市江都妇幼保健院妇产科，江苏扬州 225200

子宫内膜异位症（内异症）属于育龄期妇女常见疾病，其中卵巢子宫内膜异位囊肿属于最常见类型[1]。随着微创手术的广泛应用，对此类患者行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，在确诊疾病同时去除病灶，是目前临床常用的治疗方法。然而内异症病灶有较强的种植转移能力；手术只能去除典型病灶，不能根治病因；早期内异症病灶不典型、深部病灶隐匿，导致术后复发率高[2]。子宫内膜异位症本身可侵蚀卵巢皮质，囊肿剔除术亦会造成部分卵巢组织丢失，电凝止血、缝线过密影响卵巢血运，均可能造成卵巢功能下降。因此如何预防复发和保护卵巢功能的后续治疗越来越引起临床医师的关注[3]。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）可以通过下调女性性腺轴导致低雌状态，从而使异位内膜萎缩和退化，降低复发率。本研究探讨分析腹腔镜剔除卵巢子宫内膜异位囊肿联合GnRHa治疗效果及对卵巢功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年11月～2019年3月收治的78例子宫内膜异位囊肿患者，随机分为对照组和研究组，每组各39例。其中，对照组年龄20～40岁，平均（29.3±3.5）岁，平均病程为（6.12±1.02）个月。研究组年龄22～38岁，平均（28.2±3.3）岁，平均病程为（6.52±0.08）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者年龄＞18岁；月经周期规律；术后病理学检查证实为子宫内膜异位囊肿；患者及其家属同意此次研究。

排除标准：内分泌疾病患者；术前服用激素类药物患者；血液系统疾病患者；严重脏器功能不全患者。

1.3 方法

对照组患者行腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，具体措施如下：患者全身麻醉后消毒铺巾，取脐部或脐上切口建立气腹，置入腹腔镜[杭州康友医疗设备有限公司，浙食药监械（准）字2013第2220595号]，直视双侧下腹部放置3个套管针作为操作孔，仔细探查患者盆腹腔[4]。钝性+锐性分离盆腔粘连，恢复正常解剖，剔除卵巢囊肿囊壁，剪除卵巢粘连破口周边的纤维瘢痕子宫，2-0可吸收线缝合卵巢成型，PK刀电灼破坏腹腔内可见的异位病灶，在操作中注意手法轻柔，剔除囊壁彻底避免残留，尽量减少对正常的卵巢组织的损伤，缝合解剖对应，不造成卵巢皮质卷曲。检查冲洗手术创面、盆腹腔并吸净，尽量缝合止血，避免大面积电凝止血。给予研究组患者腹腔镜手术联合亮丙瑞林（上海丽珠制药有限公司，H20093852）后续治疗，方法如下：术后患者月经来潮第1天，皮下注射3.75mg亮丙瑞林，28d 1次。连续治疗3个月。

1.4 观察指标及评价标准

通过随访术后6个月临床症状是否改善、B超附件包块是否持续存在，将疗效分为显效、有效和无效。显效和有效均纳入有效率计算。疗效判断标准如下[5]：显效，患者各项临床症状及体征消失，附件包块消失；有效，患者各项临床症状及体征明显好转，附件包块部分消失；无效，患者治疗前后的改善迹象不明显。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。通过术前、术后6个月，B超检查患者卵巢体积、窦卵泡数量、抽血检查卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素评价卵巢功能。

1.5 统计学处理

应用SPSS20.0统计学软件处理和分析数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

研究组总有效率为97.44%，高于对照组的71.79%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组患者卵巢体积与窦卵泡数量比较

手术前，两组患者的卵巢体积与窦卵泡数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；采用不同治疗干预后，研究组和对照组卵巢体积与窦卵泡数量差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者卵泡体积与窦卵泡数量比较（±s）

表2 两组患者卵泡体积与窦卵泡数量比较（±s）

组别 n 卵巢体积（cm3） 窦卵泡数量（个）术前 术后 术前 术后研究组 39 31.07±6.36 29.78±1.14 7.47±1.15 7.32±1.05对照组 39 32.18±6.47 28.63±1.11 7.58±1.15 5.11±0.26 t 0.775 1.204 0.077 1.437 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 两组患者激素水平比较

手术前，两组患者激素水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗干预后，研究组患者卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

子宫内膜异位症属于女性常见疾病，临床上常表现为盆腔疼痛与不孕，对患者生活质量造成极大地影响。现阶段，临床上还未明确子宫内膜异位症的发病机制[6]。子宫内膜异位多发生在卵巢、腹膜、直肠阴道膈等盆腔器官[7]。卵巢子宫内膜异位囊肿是因腹膜和卵巢表面活性子宫内膜组织种植粘连所导致，周期性持续性出血，从而出现假性囊肿[8]。目前临床上治疗卵巢子宫内膜异位症患者时，多采用腹腔镜卵巢囊肿剥除术，在手术中应考虑两个方面的问题：（1）尽量彻底剔除囊肿减少复发率；（2）不能损害卵巢储备功能影响患者受孕能力及生活质量。因子宫内膜异位症存在病灶隐匿、播散、深部浸润难以清除等病理生理特点，极易在囊肿剔除后复发，因此明确病理诊断后需要采取有效措施辅助后续治疗。

表3 两组患者激素水平比较（±s）

表3 两组患者激素水平比较（±s）

组别 n 卵泡刺激素（mU/mL） 雌二醇（pmol/L） 抗苗勒管激素（ng/L）治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P 治疗前 治疗后 t P研究组 396.11±0.647.22±0.77 5.643 ＜0.05 164.68±17.38 149.05±16.35 3.298 ＜0.05 3.57±1.98 3.12±1.78 10.736 ＜0.05对照组 396.18±0.658.14±0.839.991 ＜0.05 163.17±17.26 128.62±16.35 9.046 ＜0.05 3.61±1.88 2.78±1.85 8.837 ＜0.05 t 0.827 6.929 1.226 6.061 0.809 5.107 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

目前国内外公认内异症的复发与雌激素相关，降低患者体内雌激素水平可有效预防复发。GnRHa是由下丘脑分泌的一种10肽激素，通过调节垂体功能从而造成假绝经状态，从而促进残留病灶的吸收，保证病灶清除效果，抑制术后炎症反应，从而减少腹腔粘连。本研究显示，研究组治疗总有效率更高，说明对于子宫内膜异位症患者，GnRHa可以通过降低内源性雌激素水平提高腹腔镜手术的治疗效果。

由于手术操作过程中不可避免的会造成正常卵巢组织的丢失，手术热损伤影响卵巢皮质、干扰卵巢血管、术后新的粘连产生等均可能引起卵巢体积下降，窦卵泡数量减少。本研究中研究组和对照组中术后卵巢体积、窦卵泡数量均呈下降趋势，亦说明了卵巢组织的丢失与手术的相关性。两组在术后6个月的卵巢体积、窦卵泡数量上比较，差异无统计学意义，显示GnRHa不影响基础卵泡的发育，其对卵巢的抑制功能停药后可逆。

在测定卵巢功能时多应用内分泌、超声与组织学检查方法。长期以来，卵泡刺激素和雌二醇就被作为卵巢功能标记物[9]。抗苗勒管激素是由原始卵泡巢招募早期卵泡颗粒与窦前卵泡颗粒细胞所致，已广泛应用到卵巢功能预测中。在患者月经周期内，抗苗勒管激素的水平变化比较小，所以可以通过抗苗勒管激素对患者卵泡生长数量、卵巢功能进行评估。相关研究报道显示，抗苗勒管激素会出现波动问题，且具备随机性特点[10]。当患者长时间服用避孕药物，就会降低抗苗勒管激素水平。手术联合亮丙瑞林治疗，药物能够与脑垂体受体结合，抑制血清黄体生成激素和卵泡刺激素，明显降低机体雌激素，使患者机体处于低激素水平。通过本研究结果能够看出，各组在手术后均出现了不同程度的卵巢功能下降，研究组患者卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素指标明显优于对照组，显示腹腔镜手术联合GnRHa治疗可改善卵巢储备功能。

在患者行腹腔镜卵巢囊肿剥除术后，导致患者卵巢功能降低的因素主要包括以下方面：（1）卵巢子宫内膜异位囊肿种植在卵巢表面，并且和卵巢皮质紧密相连，缺乏清晰层次感，且囊肿剥除过程中，随着卵巢滤泡丢失，会加剧卵巢功能下降，特别是在卵巢门位置，会出现功能性卵巢组织丢失。当手术人员的操作技术不熟练时，也会加剧卵巢功能下降速度[11]。（2）患者在罹患卵巢子宫内膜异位囊肿后，炎症反应会导致免疫反应，从而增加卵巢周围炎性因子、抗卵巢抗体与抗透明带抗体等，对卵巢组织的损伤影响比较大，还会导致卵巢功能下降[12-15]。（3）术中的止血方法影响卵巢血管系统，尤其电凝止血导致正常卵巢组织过度凝固导致卵巢反应性降低。

综上所述，手术是确诊卵巢子宫内膜异位症的主要方法，但手术后对卵巢功能有不良影响。因此临床上要综合患者的病情需要选择合适的手术时机，提高手术技巧减少对卵巢的损伤，推荐有效的后续治疗以减少复发风险，保护卵巢功能。相比于单一腹腔镜手术者治疗，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术联合GnRHa治疗具有显著效果，值得临床推广和应用。