定位网在经皮置入Ⅲ型γ髓内钉治疗股骨转子间骨折的应用

孙俊，刘瑞东，熊仕群，吴向前，朱机

(宿松县中医院骨科，安徽 宿松 246500)

股骨转子间骨折多见于老年人，常常合并心血管系统、呼吸系统及内分泌系统等基础疾病，保守治疗往往并发褥疮、呼吸道或泌尿系感染、心脑血管疾病加重等卧床并发症，从而危及生命。故临床主张只要患者全身条件许可，均应早期行内固定手术治疗[1]；所以减少手术创伤、缩短手术时间显得尤为必要。我院应用定位网为20例股骨转子间骨折患者实施了术前定位髓腔钉进钉点、角度，术中能快速、准确定位髓内钉理想的进钉点及角度，避免盲目、多次定位，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年9月至2018年6月，我院收治股骨转子间骨折患者共40例，男17例，女23例，年龄68～86岁，平均(79.0±4.88)岁。根据入院顺序采用随机方法分组，定位网组20例，男9例，女11例；年龄69～86岁，平均(79.2±4.01)岁。按AO分型，A1.1型3例，A1.2型7例，A1.3型4例，A2.1型6例。常规组20例，男8例，女12例；年龄68～86岁，平均(80.0±5.62)岁。按AO分型，A1.1型4例，A1.2型9例，A1.3型2例，A2.1型5例。术前常规拍摄X线片、CT检查，了解骨折情况。为便于比较，两组患者由同一组医生完成手术。各组均于术前及术后2～3 d、3个月、6个月或12个月拍摄髋关节正侧位片，门诊和电话随访，时间至少为6个月。

1.2 手术方法 本组全部采用全麻或椎管内麻醉，仰卧位，将患侧臀部垫高，消除股骨颈前倾角的影响，牵引床牵引复位，位置满意后，将定位网紧贴患髋侧面行侧位透视，根据定位网上不同的符号在患髋侧面对股骨头、颈、转子及干做出标记，在体表沿股骨颈基底部中点及股骨干髓腔中点，两点连成一条直线并向近端延长，该线为线①；再沿髂前上棘向线①作垂线，垂点为导针在皮肤进钉处；再将定位网放在患髋上方，行正位透视，同样将股骨头、颈、转子及干做出标记，在体表沿大转子间顶点及小转子间下髓腔中点，两点连成一条直线并向近端延长，该线为线②。然后贴近股骨矩画出拉力螺钉的位置并估计长度。

用1枚3.5 mm克氏针在皮肤进钉点标记处锐性刺破皮肤、皮下组织，正侧位沿线②、线①方向直至股骨大转子间进钉点，锤入导针，透视使其正位位于股骨大转子间顶点，侧位位于股骨近端髓腔中央。

顺着导针方向取一长约2～3 cm切口，沿导针钝性分离肌肉组织，开口器开口，髓腔钻扩髓，选取合适Ⅲ型γ髓内钉顺导针插入髓腔，上好股骨颈螺旋绞刀瞄准器。将导针锐性刺破皮肤至股骨外侧，沿导针方向取一长约3～4 cm切口，并切开至髂胫束，钝性分离股外侧肌。将瞄准器拧紧，钻孔，旋入拉力螺钉及近端锁钉并锁紧，换用远端锁钉瞄准器，将导针锐性刺破皮肤至股骨外侧，逐层切开并钻孔，拧入远端锁钉。再次透视确认螺钉的位置、方向和置钉深度，缝合切口。术后摄X线片及观察切口愈合情况。

1.3 术中效率指标 比较定位网组与常规定位组的手术时间、透视次数、进髓腔钉切口长度等。

1.4 临床指标 比较两组患者的性别、年龄、骨折AO分型、拉力螺钉尖顶距(tip apex distance，TAD)、术后6个月的Harris评分、骨折愈合时间。

2 结 果

两组患者性别、年龄、骨折AO分型、TAD、骨折愈合时间、术后6个月Harris评分等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1～2)。常规定位股骨近端，需在术中进针点置入导针后透视确认，整个定位过程所需时间较长，透视次数也较多，且相对定位满意后沿导针切开，切口较长。手术时间、透视次数和进髓腔钉切口长度两组比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)，定位网组更占优。常规组中1例A2.1型转子间骨折患者，因进针点选择不佳，多次均不能将短髓腔钉插入合适位置，导致股骨干医源性骨折，给予更换加长髓内钉固定，骨折愈合好，但功能差。两组中术后均有1例发生大腿部位疼痛。

表1 两组患者性别、年龄、骨折AO分型、TAD及术后6个月Harris评分比较

表2 两组手术时间、透视次数、进髓腔钉切口长度及骨折愈合时间比较

典型病例为一76岁女性患者，因“右臀部摔伤，疼痛活动受限2 h”就诊。查体：神清，精神一般，右髋部肿胀压痛，且大转子叩击痛阳性。X线片可见右股骨转子间骨折透亮线，断端明显移位。诊断：右股骨转子间骨折。全麻下行右股骨转子间骨折闭合复位Ⅲ型γ髓内钉内固定手术治疗；术后指导患者进行患肢肌肉等长收缩和被动屈伸髋膝踝关节功能锻炼；术后3 d开始借助助行器下地行走。术后6个月骨折愈合，内固定无移位，患者右髋无疼痛、跛行，髋关节功能满意。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前骨盆X线片及右髋关节侧位片示右股骨转子间骨折，移位明显

图2 术中放置定位网、定位网透视图、体表画出线①、②

图3 术后复查右髋关节正侧位X线片示骨折对位良好，内固定位置满意

3 讨 论

3.1 定位网在股骨转子间骨折治疗中定位的作用 目前，临床上治疗股骨转子间骨折，髓内固定是比较公认合理的选择。白梅[2]认为Ⅲ型γ髓内钉固定方式具有微创、并发症少、应用时间长、疗效可靠等优点，值得广泛应用。而使用髓内钉术前均需确定髓腔钉导针置入位置，虽定位方法较多，但各有利弊，最常见为在大转子间上方切开，扪及大转子间最高点的前方斜面为进钉点，一般要明显扪及进钉点，切口一般需5～6 cm，肥胖者甚至更长，对外展肌群的破坏大，后期容易引起髋部疼痛[3]；而且初学者难以准确找到理想进钉点，术中需多次透视证实，即使熟练者因人体差异亦很难一次成功。而应用定位网能快速、准确找出髓腔钉进钉点，术中无需过多依靠经验判断，尤其对初学者可以明显缩短掌握置入髓腔钉的时间且能获得满意位置。笔者先将定位网紧贴患髋侧面后用胶布临时固定，行侧位透视(所有侧位透视时C型臂都固定在90°)，确定股骨头、颈、转子及干，标记股骨颈基底部中点与股骨髓腔中点，再将两点连成一条直线，通过旋转手术床使该线向近端延长线刚好通过股骨头中央，这时股骨颈前倾角已消除，减少了术中调整股骨颈前倾的时间；再将定位网放在患髋上方行正位透视(所有正位透视时C型臂都固定在0°)，同样确定股骨头、颈、转子及干，在体表做出标记，在找出进钉点的同时，还可以估计拉力螺钉的位置及长度，使螺钉尽量在股骨头下5 mm且紧贴股骨矩，获得满意固定。所以应用定位网可以迅速找出理想进钉点，髓腔钉获得满意位置的同时避免多次透视、减少放射线的危害，也缩短定位时间，而且切口只需能放入套筒即可，减轻了髋部肌肉的损伤，减少后期产生髋关节疼痛的危险因素。

3.2 术中操作及术后注意要点 虽然Calderazzi等[4]报告使用Ⅲ型γ髓内钉固定治疗老年股骨转子间骨折是一种安全的方法，术后并发症较少。但在治疗转子间骨折时发现术后并发症与多因素相关：内固定方式选择不当、术中不当操作、小转子间骨块处理欠妥、拉力螺钉位置不佳、髋内翻未纠正、骨质疏松、过早负重等[5]。且林伟鹏等[6]认为对内固定失效主要表现为髋内翻畸形、螺钉切割、内固定物松动或断裂等，患者髋关节功能严重丧失。为减少并发症的发生，在经皮置入Ⅲ型γ髓内钉时注意：(1)骨折良好复位：牵引闭合复位骨折获得满意位置是手术成功的基石，如骨折不能达到满意复位时，要及时选择小切口辅助复位，能用克氏针临时固定可选择无菌的定位网定位，对需用点状复位钳、骨膜剥离器复位的，在调整的过程中会影响骨折及定位网的位置，造成投影误差，不能勉强使用定位网定位方法。(2)进钉点位置的调整：术前如果股骨前弓较大，应选择短、细髓腔钉，此时应将侧位进钉点稍向前移(尽量紧贴前方骨皮质)，必要时使用蜂窝导向器调整，避免髓腔钉的远端顶在股骨前侧骨壁上，引起后期大腿疼痛[7]。本研究4例TAD>25 mm中有2例为股骨前弓大，髓腔钉远端顶在股骨前侧，行走后大腿疼痛，均予以非甾体药物对症处理后1例好转，1例停药后出现疼痛，则予以非甾体药物+抗骨质疏松治疗而疼痛好转。且焦竞等[8]认为术后患者出现患侧大腿痛也可能与髓内钉对骨质疏松患者的固定稳定性弱于非骨质疏松患者有关。(3)髓腔钉导针切口：切口以导针皮肤进钉点处为起点向远端切开，可以减少瞄准架将软组织过多向远端挤压造成压伤，且影响髓腔钉插入深度。研究早期以导针为中心切开，术中发现髓腔钉出现退钉及术后切口周围软组织因受压产生损伤，甚至影响切口愈合。本研究中其余2例TAD>25 mm为置入拉力螺钉瞄准架时退钉引起。(4)入路扩髓：入路扩髓时电钻需快转慢进，避免用力快速推入，此时并不是扩髓已完成，而是扩髓钻将骨折端挤开；这样会因扩髓不充分，置入髓腔钉时导致复位好的骨折位置丢失。(5)髓腔钉的置入；在选择短髓腔钉的同时需备长髓腔钉，置入髓腔钉时尽量用手旋转进入髓腔，避免使用暴力捶入导致医源性骨折，需改用长钉固定，增加创伤；而旋入的深度以近端锁钉在髓腔钉的钉孔与小转子间平齐或稍偏上为宜，此时拉力螺钉位于股骨头颈的中下1/3，更贴近股骨矩。(6)术后康复：术后第1、2天在床上行下肢肌肉等长收缩，鼓励患者积极进行功能锻炼，特别是针对髋关节周围肌群的康复训练[8-9]，在能耐受疼痛情况下行主动屈髋、屈膝活动及直腿抬高锻炼；对内侧阳性支撑及外侧壁完整的稳定性骨折，术后第3天借助助行器下床活动，对不稳定性骨折则遵循“早活动、晚负重”原则行功能锻炼。

综上所述，随着我国步入人口老龄化社会，股骨转子间骨折将成为一种非常常见的骨折。定位网作为经皮置入Ⅲ型γ髓内钉治疗股骨转子间骨折的一种新的定位方法，具有操作简便、定位准、手术时间短、对患者整体及髋部创伤小，能有效降低患者痛苦等优点，适应于股骨转子间骨折手术固定，但治疗时需根据患者骨折的特点，术前仔细准备，进行个体化设计，术中操作注意要点，术后根据骨折类型合理康复锻炼，减少并发症的发生。