某院2017～2019年铜绿假单胞菌分布及耐药性分析

吴桂甫，叶 满，伍黎芳，黎 涛

(梧州市工人医院，梧州 543000)

近年来，随着广谱强效抗菌药物的广泛使用，细菌耐药问题也日益突出。院内非发酵菌所导致的感染也逐年增加，特别是院内耐药及泛耐药铜绿假单胞菌感染已成为临床上一个严峻的问题[1-2]。因此，及时了解院内铜绿假单胞菌分布及耐药情况，对医院的抗菌药物合理使用和控制院内感染具有重要意义。本研究回顾性分析本院2017～2019年铜绿假单胞菌的分布情况及耐药性，为临床铜绿假单胞菌预防及治疗提供参考和依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

回顾性分析2017年1月～2019年12月本院门诊及住院患者送检的各类标本中分离的1433株铜绿假单胞菌，剔除同一患者相同部位多次分离的重复菌株。

1.2 质控菌株

铜绿假单胞菌ATCC27853，由国家卫生健康委临床检验中心提供。

1.3 方法

所有标本的采集和培养参照《全国临床检验操作规程》(第3版)，阳性标本经培养分离后由法国梅里埃ATB系统进行细菌鉴定及药敏试验，药敏判断标准参照CLSI 2016年的相关标准执行。

1.4 统计学分析

采用WHONET 5.6软件对所有药敏数据进行统计分析。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌的检出率

2017～2019年本院共检出病原菌11 567株，革兰阴性菌8462株，其中铜绿假单胞菌1433株，占革兰阴性菌的16.9%。相比2017年及2018年，2019年本院铜绿假单胞菌在检出率及所占革兰阴性菌百分比均有不同程度的降低。本院铜绿假单胞菌的检出率见表1。

表1 铜绿假单胞菌的检出情况

2.2 铜绿假单胞菌在临床科室中的分布

2017～2019年本院共分离出铜绿假单胞菌1433株，其中主要来自重症医学科230株(占16.1%)；其次为呼吸内科204株和神经外科204株(各占14.2%)；耳鼻喉科185株(占12.9%)；康复科119株(占8.3%)。本院铜绿假单胞菌在临床科室的分布情况见表2。

表2 铜绿假单胞菌临床科室的分布情况

2.3 铜绿假单胞菌临床标本分布构成情况

2017～2019年本院分离出的1433株铜绿假单胞菌中，有878株分离于痰液(占61.3%)；其次为分泌物(包括伤口分泌物、眼分泌物、耳分泌物、阴道分泌物、尿道分泌物等)371株(占25.9%)；中段尿58株(占4.0%)；全血52株(占3.6%)。本院铜绿假单胞菌临床标本分布构情况见表3。

表3 铜绿假单胞菌临床标本中分布情况

2.4 铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药情况

1433株铜绿假单胞菌中，对常用抗菌药物耐药率较高的包括替卡西林(68.1%)、庆大霉素(50.7%)、哌拉西林(43.2%)、氨曲南(44.6%)等；对喹诺酮类、黏菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类均保持较高的敏感性，敏感率均在60%以上；对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶耐药率呈逐年下降趋势。本院铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药性见表4。

表4 铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药情况 %

3 讨论

铜绿假单胞菌是一种非发酵革兰阴性需氧杆菌，在自然界中广泛分布。其在医院的潮湿环境中普遍存在，也可能定植于人体的皮肤、呼吸道或肠道内，是临床上较常见的一种条件致病菌[3]。在机体免疫低下、过度使用抗菌药物、接受侵袭性操作等情况下，可能出现铜绿假单胞菌感染。若院感控制措施不到位，甚至可能引起院内爆发流行[4]。2017～2019年本院共检出病原菌11 567株，革兰阴性菌8462株，革兰阴性菌检出率为73.2%，其中铜绿假单胞菌1433株，铜绿假单胞菌检出率为12.4%，占革兰阴性菌的16.9%。本院革兰阴性菌检出率、铜绿假单胞菌检出率及铜绿假单胞菌占革兰阴性菌的百分比均与2018年全国细菌耐药监测网及CHINET中国细菌耐药性监测公布结果相似[5-6]。

2017～2019年本院分离出的1433株铜绿假单胞菌中，有878株分离于痰液(占61.3%)，低于国内其他文献报道[7-9]；而检出科室主要包括ICU(16.1%)、神经外科(14.2%)、呼吸内科(14.2%)。分析其原因主要包括：① 铜绿假单胞菌通常定植于机体呼吸道内，是院内下呼吸道感染及呼吸机相关性肺炎最主要的病原菌之一[10]。当机体排痰困难，痰液大量聚集在呼吸道内时，铜绿假单胞菌可能大量繁殖而导致感染发生。上述3个科室就诊者通常为重症、颅脑外伤昏迷或支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等患者，其长期卧床或自身基础疾病导致排痰障碍而容易导致铜绿假单胞菌感染。② 铜绿假单胞菌为条件致病菌，机体免疫受损或免疫低下、长期不合理使用广谱强效抗菌药物以及一些侵入性操作都是铜绿假单胞菌感染的高危因素[11-12]，而上述科室患者通常为重症患者，需要呼吸机辅助呼吸甚至气管切开、气管插管等，住院时间长且长期使用广谱强效抗菌药物，这些因素都在很大程度上增加了患者院内感染铜绿假单胞菌的可能。

铜绿假单胞菌抵抗力较强，在潮湿环境中生存时间较长，对干燥、紫外线和醛类、汞类和表面活性剂等化学消毒剂有一定的抵抗力[13]，且其耐药机制较复杂，容易导致耐药菌的产生，铜绿假单胞菌感染尤其是多重耐药及泛耐药铜绿假单胞菌感染的治疗已成为临床工作的难题[14-15]。2017～2019年，本院常用的抗铜绿假单胞菌耐药率较高的药物包括替卡西林(68.1%)、庆大霉素(50.7%)、哌拉西林(43.2%)、氨曲南(44.6%)等，而左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、黏菌素、美罗培南及亚胺培南具有较高的敏感性，敏感率均在60%以上。其中，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率与2018年全国细菌耐药监测报告中广西数据相似，低于全国水平，本院头孢他定与哌拉西林他唑巴坦对铜绿假单胞菌的耐药率呈逐年下降趋势。

综上所述，本院铜绿假单胞菌主要分离于ICU、神经外科和呼吸内科。对于铜绿假单胞菌检出率较高及耐药率较高的科室，可加强该科室重症和老年患者的管理，对易感染患者行床边隔离消毒、口腔清洁，减少院内传播及交叉感染。如果患者仅仅是呼吸道分泌物铜绿假单胞菌分离培养阳性而没有临床症状和影像学依据，可以暂时不进行抗感染治疗。本院铜绿假单胞菌主要来源于呼吸道，提示在临床治疗过程中要注意气管插管、机械通气等无菌操作。如果病情允许，机械通气患者应尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。根据铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[16]，铜绿假单胞菌下呼吸道感染的治疗应根据药动学(PK)/药效学(PD)理论选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物且通常需要联合治疗，并予以正确的给药剂量及充分的疗程。联合治疗方案一般为抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类/喹诺酮类/磷霉素，而本院药敏结果显示头孢他定、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦钠、喹诺酮类、氨基糖苷类及碳青霉烯类的耐药率较低，临床用药时可采用头孢他定、哌拉西林他唑巴坦钠、碳青霉烯类与氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物联合使用的方案，降低或延缓细菌耐药的产生。