血清GGT、DB在胆道闭锁和胆汁淤积症患儿中的水平变化及意义

周艳芬，邬平，李欣，刘贤文

华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉 430056

胆道闭锁和肝内胆汁淤积症是婴儿期常见的肝胆系统疾病，是引起新生儿肝内胆汁淤积和持续性梗阻性黄疸的主要病因[1]。胆道闭锁病情严重，治疗不及时可进展为胆汁性肝硬化甚至肝衰竭，早期手术至关重要，且治疗时间越早预后效果越佳[2]。但是，两种疾病具有相似的临床症状和体征如肝脾肿大、黄疸、粪便呈白陶土样改变、尿液颜色深，胆红素显著升高、肝功能障碍等，临床极易误诊和漏诊，从而延误治疗最佳时机[3]。目前临床主要通过腹腔镜术中胆管造影或者剖腹探查等手段确诊胆道闭锁，但是该方法对患儿具有较大创伤，且患儿家属很难接受。γ-谷氨酰转肽酶(GGT)是主要分布在肝脏细胞膜及线粒体的转移酶，在γ-谷氨酰基转移过程中发挥催化作用，参与了胆汁淤积性黄疸的发病[4,5]。直接胆红素(DB)是在肝脏内合成的可反映肝脏疾病的指标，其表达水平升高与黄疸、肝炎、肝硬化等肝脏疾病密切相关[6,7]。近年来，有研究将GGT、DB与性别、体质量、肝功能指标等相结合建立评估模型辅助临床诊断胆道闭锁[8]，但单独检测GGT、DB对胆道闭锁的诊断价值鲜见研究报道。本研究通过检测血清GGT和DB水平，旨在探讨其对胆道闭锁及胆汁淤积症患儿的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2017年1月—2019年12月我院小儿外科收治的80例胆道闭锁患儿(胆道闭锁组)和80例胆汁淤积症患儿(胆汁淤积症组)为研究对象。纳入标准：①患儿均符合美国儿科学会关于胆汁淤积的诊断标准[9]，即血清总胆红素(TB)<50 mg/L且DB>10 mg/L，或TB>50 mg/L且DB/TB>20%；②胆道闭锁[10]：新生儿期或者婴儿期黄疸持续存在；粪便颜色呈白色或浅黄色，持续时间超过15 d；肝脾肿大或者质地异常；血清TB升高，尤其DB升高明显；血清总胆汁酸(TBA)升高；胆道造影结果证实为胆道闭锁；③胆汁淤积症[10]：新生儿期或者婴儿期黄疸经治疗后消退；粪便颜色呈黄色；肝脾肿大或者质地异常；血清TB升高，尤其DB升高明显；血清TBA升高；临床确诊为胆汁淤积症；④临床实验室数据完整者；⑤首次确诊，未采用其他治疗方案治疗者。排除标准：①心脏功能不全；②肝、肾功能障碍；③先天性出生缺陷；④肝外梗阻性疾病；⑤先天性胆总管囊肿；⑥急慢性感染性疾病；⑦患儿合并其他可能影响本研究结果的疾病。其中胆道闭锁组男53例、女27例，月龄0.5～3(1.22±0.36)个月；体质量5～8(6.64±1.08)kg；发病年龄12～30(22.18±5.79)d。胆汁淤积症组男44例、女36例，月龄0.3～3(1.18±0.39)个月；体质量4～9(6.29±1.15)kg；发病年龄11～37(20.79±6.35)d。于同期随机选取50例性别、月龄与胆道闭锁、胆汁淤积症患儿相近且做儿童保健的健康婴幼儿为对照组，其中男29例、女21例，月龄0.3～3(1.27±0.34)个月。各组研究对象性别构成比、月龄、体质量比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准，研究对象监护人均知情同意，并在知情同意书上签字。

1.2 血清GGT、DB水平检测 采集各组入院时外周静脉血3 mL，室温下静置30 min，4 ℃下3 000 r/min离心10 min(离心半径12 cm)，分离上清，置于-80 ℃保存，留待检测。采用酶联免疫吸附法检测血清GGT、DB，检测仪器为AU5800生化分析仪(贝克曼公司)，检测试剂盒由武汉博士康生物工程有限公司提供，检测过程严格按试剂盒说明进行。同时，采用酶联免疫吸附法检测血清TB、TBA、ALT、AST。

2 结果

2.1 三组血清GGT、DB、TB、TBA、ALT、AST水平比较 三组血清GGT、DB、TB、TBA、ALT、AST水平比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2 血清GGT、DB与TB、TBA、ALT、AST的相关性 Pearson积矩相关分析结果显示，胆道闭锁患儿血清GGT与TB、TBA、ALT、AST呈正相关(r分别为0.639、0.602、0.576、0.613，P均<0.05)；DB与TB、TBA、ALT、AST呈正相关(r分别为0.657、0.634、0.598、0.641，P均<0.05)。胆汁淤积症患儿血清GGT与TB、TBA、ALT、AST呈正相关(r分别为0.521、0.507、0.463、0.519，P均<0.05)，DB与TB、TBA、ALT、AST呈正相关(r分别为0.582、0.533、0.498、0.546，P均<0.05)。

表1 三组血清GGT、DB、TB、TBA、ALT、AST水平比较

2.3 血清GGT、DB对胆道闭锁、胆汁淤积症的鉴别诊断价值 见表2。

表2 血清GGT、DB对胆道闭锁、胆汁淤积症的诊断价值

3 讨论

胆道闭锁是由慢性炎症、病毒感染、免疫失调或基因突变等原因导致的，在我国台湾地区的发病率约为1.78/10 000，欧美地区为1/12 000～1/15 000[11～13]。胆道闭锁可致患儿胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化，严重者可致肝功能衰竭，Kasai手术是目前治疗胆道闭锁最有效的方式，且越早治疗效果越好，患儿重建胆汁流的比例和长期生存率越高[2]。肝内胆汁淤积症是常染色体隐性遗传病，发病率高于胆道闭锁，为1/5 000～1/2 500[14，15]，该病病情相对较轻，经规范的内科治疗效果较好，基本不影响患者生命质量。肝胆造影、胰胆管造影、肝活检、十二指肠肠管检查等是鉴别诊断胆道闭锁和胆汁淤积症的常见方法，诊断准确性较高，但操作复杂且价格高昂[16]。

GGT是肝胆疾病常规检测指标，其水平升高提示肝脏功能损伤，并随着病情严重程度增加而升高显著[17]。许晴晴等[18]研究显示，GGT在慢性乙肝患者中呈高表达，且与肝纤维化程度呈正相关，与白蛋白构建的GA模型对慢性乙肝患者显著性肝纤维化和进展性肝纤维化有一定诊断价值。魏汉军[19]研究发现，非酒精性脂肪肝患者血清GGT水平升高，其水平越高提示患者病情越严重。另有研究表明，GGT显著升高是反映胆汁淤积较为敏感的指标，对胆道闭锁具有鉴别诊断价值[20]。El-Guindi等[21]研究认为，GGT>286 U/L时诊断胆道闭锁的灵敏度为77%，特异度为80%。与付海燕等[22]结论相似。

血清TB及DB是反映肝胆系统疾病的常规检查项目，二者在肝癌、慢性乙肝的发生发展中发挥重要作用。赵媛等[6]研究表明，DB在肝癌患者中表达上调，且与肝癌临床病理特征密切相关。Harpavat等[23]证实，DB在胆道闭锁患儿中的水平高于非胆道闭锁患儿，采用DB对胆道闭锁进行筛查，灵敏度和特异度分别达100%、98.2%。付海燕等[22]研究表明，当DB>115.1 μmol/L时诊断胆道闭锁的AUC为0.768，灵敏度、特异度分别为75.6%、68.3%。可见，GGT、DB均可作为临床辅助诊断胆道闭锁的生化指标，但因年龄、性别等生理性因素的影响，单独指标诊断胆道闭锁有一定局限。Dong等[8]构建性别、体质量、GGT、DB、碱性磷酸酶(ALP)的评分模型辅助诊断胆道闭锁，且效果较好。Liu等[24]利用TBA、TB、GGT、DB等10个指标建立了辅助诊断胆道闭锁的评分模型，但效果需进一步验证。受限于因素太多，临床应用有限。

本研究结果显示，与对照组比较，胆道闭锁组和胆汁淤积症组血清GGT和DB水平升高，且胆道闭锁组血清GGT、DB水平高于胆汁淤积症组，提示GGT、DB与两种疾病有关，可能是胆道闭锁和胆汁淤积损伤肝脏细胞，引起肝细胞破坏、变性、坏死，细胞膜破碎或通透性增加，GGT、DB释放入血所致。其中胆道闭锁组血清GGT水平为357.16 U/L，略低于Chen等[25]研究结果，可能是因为纳入的患儿月龄差异所致，月龄越大则胆道闭锁患儿GGT水平越高，本研究纳入的患儿月龄小于上述研究患儿的月龄。DB水平与付海燕等[22]研究结果相似，均高于参考值范围。

TB是反映肝胆系统疾病的重要指标，TBA是肝脏在代谢过程中从门静脉摄取的反映肝细胞损伤的敏感性指标，ALT和AST分别存在于肝脏细胞质内、细胞质及线粒体中，其水平升高提示肝细胞损伤。本研究结果显示，胆道闭锁患儿血清TB、TBA、ALT、AST水平高于胆汁淤积症患儿，提示胆道闭锁患儿肝细胞损伤程度较胆汁淤积症患儿严重，与有关研究[22]结果一致。Pearson积矩相关分析结果显示，胆道闭锁和胆汁淤积症患儿血清GGT、DB与TB、TBA、ALT、AST呈不同程度正相关，尤其是胆道闭锁患儿相关性相对更强，表明GGT、DB可在一定程度上反映肝细胞损伤，其水平越高提示肝细胞损伤越严重。进一步绘制ROC曲线，结果显示GGT、DB对胆道闭锁、胆汁淤积症均有诊断价值，表明通过早期检测GGT、DB可辅助临床早期诊断胆道闭锁和胆汁淤积症。GGT联合DB对胆道闭锁、胆汁淤积症的鉴别诊断价值优于单一指标，AUC为0.915，灵敏度、特异度分别为91.25%、86.25%，准确性为88.75%，提示联合检测能明显提高鉴别诊断能力，从而尽可能减少误诊和漏诊。

综上所述，血清GGT、DB在胆道闭锁和胆汁淤积症患儿中升高，胆道闭锁患儿升高尤其明显，两指标与肝细胞损伤有一定相关性，早期联合检测血清GGT和DB可辅助临床早期鉴别诊断胆道闭锁和胆汁淤积症，从而指导临床治疗。